四、PCI术中操作及PCI主要并发症防治措施

　　针对血管内超声、FFR、光学相干断层成像、支架选择、药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠状动脉斑块旋磨术、主动脉内球囊反博及左心室辅助装置等术中辅助诊断及治疗技术，指南根据最新的临床研究结果给出了相应推荐。首次推荐将药物洗脱球囊作为BMS及DES支架内再狭窄的治疗方法（1，A）。对于STEMI，不推荐直接PCI前常规冠脉内手动血栓抽吸（III，A）；但经过选择的患者（如血栓负荷脚肿、支架内血栓），可应用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用（II，C）。

　　支架选择方面，新一代DES采用了与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES植入处的管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。推荐NSTE-ACS（Ⅰ，A）、STEMI直接PCI（Ⅰ，A）、冠心病合并糖尿病（Ⅰ，A），以及冠心病合并慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）（Ⅰ，B）的患者置入新一代DES。左主干合并分叉病变、CTO病变，静脉桥病变，开口处病变，静脉桥血管PCI以及支架内再狭窄病变优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率。

　　属于新一代DES的新型生物可降解涂层药物洗脱支架，已在中国人群中证明其长期有效性和安全性（I Love It 2研究）。完全可吸收支架的临床研究证实1年不劣于永久性支架（ABSORB China研究），证明完全可吸收支架有可能成为我国未来新一代支架的发展方向。

　　针对急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症及对比剂导致的急性肾损伤（contrast induced acute kidney injury，CIAKI）等8个PCI术中主要并发症，指南给出了相应的防治措施。AGEF评分增高是CIAKI发生的独立预测因素；近年来，包括荟萃分析、PRATO-ACS研究、尤其是纳入2998例中国患者的TRACK-D研究（瑞舒伐他汀10mg/d）证据提示：他汀治疗对预防CIAKI有一定效果。合并中重度CKD的患者，推荐他汀治疗（IIa，A）。

　　指南强调经桡动脉及其他上肢动脉实施PCI作为I，A推荐。

　　 　　五、PCI围术期抗栓治疗

　　 　　抗血小板治疗 指南建议所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛（Ⅰ，B），需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）；STEMI患者推荐替格瑞洛（Ⅰ，B），氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（I，B）；所有NSTE-ACS和STEMI患者在小剂量阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A）。

　　PLATO研究亚洲人群遗传亚组分析表明，无论是否携带CYP2C19功能缺失等位基因，替格瑞洛治疗ACS的疗效均优于氯吡格雷。中国ACS研究显示，CYP2C19功能缺失与氯吡格雷治疗中的血小板高反应性相关，能增加接受DES患者的血栓性不良事件（心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中）风险。对氯吡格雷治疗期存在高残余血小板反应性患者，替格瑞洛疗效优于高剂量氯吡格雷。

　　 　　抗凝治疗 指南首次推荐针对SCAD高出血风险患者，可使用比伐芦定（Ⅱa，A）；推荐所有NSTE-ACS和STEMI患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物比伐芦定（Ⅰ，A），方法：一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg/kg/h维持至术后3~4h（Ⅰ，A）。

　　目前STEMI患者抗凝治疗争议的焦点是比伐芦定与肝素孰优孰劣。HORIZONS-AMI和EUROMAX研究显示，STEMI患者行直接PCI期间使用比伐芦定与肝素（常规或临时合用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI））相比，前者可显著减少死亡和主要出血事件，但均伴有急性支架内血栓风险增高。英国单中心HEAT-PPCI研究显示，与单用肝素（仅紧急情况下合用GPI）相比，比伐芦定不减少主要出血风险，反而显著增加缺血事件（主要是支架内血栓风险显著增高）。新近发表的MATRIX研究显示，与单用肝素对比，比伐芦定降低全因死亡和心性死亡，同时降低出血风险。我国的BRIGHT研究采用了延时注射比伐芦定的方式（PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定3~4h），发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI治疗，可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。纳入22项研究、共22,434例患者的最新荟萃分析表明，比伐芦定与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。

　　 　　特殊人群的抗栓治疗 指南首次针对糖尿病、CKD、复杂冠状动脉病变、拟接受非心脏外科手术、CYP2C19慢代谢型及高残余血小板反应性者或正在口服抗凝药物的SCAD或ACS等血栓或出血风险相对增高的患者的抗栓治疗提出具体建议。具体而言，对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛，与阿司匹林联合应用至少12个月；替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，CKD患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量，但对于已接受透析的CKD患者没有经验不做推荐；根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛；对于已知CYP2C19慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应者，如无出血高危因素，首选替格瑞洛；对接受非心脏外科手术患者，抗血小板方案的调整应充分权衡外科手术的紧急程度和患者出血及血栓的风险，需多学科医生会诊，选择优化的抗血小板治疗方案，对心脏事件低危患者，术前5~7 d停用DAPT，术后保证止血充分可重新用药。

　　 　　六、其他围术期药物治疗及术后管理

　　PCI术后危险因素控制、积极进行康复及合理的药物治疗等二级预防措施，对于改善患者预后至关重要，应予重视。针对ACS患者调脂治疗，无论是否接受PCl治疗，无论基线胆固醇水平高低，指南均推荐及早使用他汀，必要时联合使用依折麦布，使LDL-C<1.8 mmol/L。针对冠心病合并高血压、冠心病合并糖尿病、冠心病合并心力衰竭患者，指南也给出了相应的康复策略。总的来说，冠心病患者PCI术后应进行运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗，强调与运动为主的心脏康复的重要性。另外，亚洲与我国人群的研究结果均显示，PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，因此本指南不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。

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