病例简介

主诉及现病史患者女性，66岁，退休。间断发作性咳嗽、喘憋30余年，多因“感冒”后诱发，每年发作2~3次，平素遇刺激性气体经常会诱发咳嗽、气短症状。曾被诊断为“气管炎”，未经正规检查和确诊，每次发作时在社区连续输液(氨茶碱及地塞米松注射液)3天左右可好转。1周前受凉后出现咳嗽、咳白痰，夜间及晨起咳嗽重，伴明显喘憋，夜间可平卧入睡，口服止咳、化痰药对症效果不佳，无发热、咳黄痰、胸痛等，今来社区就诊。

既往史及家族史幼时有湿疹，每年春季打喷嚏、流清水样鼻涕，持续约1个月。否认糖尿病、冠心病、高血压病史，其妹妹、女儿有反复咳喘史。

查体血压130/70mmHg，脉搏125次/分，呼吸42次/分，体温36℃。坐位，神志清楚，可正常交流，语速稍慢，精神状态可，无紫绀、无杵状指、无三凹征。双肺可闻及满布哮鸣音、以呼气相为主，未闻及湿口罗音及胸膜摩擦音。心率125次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜区未闻及明显杂音。双下肢无水肿。

该例患者首先考虑什么诊断?

本例患者不仅具有典型的哮喘症状及体征，伴有其他特应性疾病(湿疹及过敏性鼻炎)，家族中另有两人有类似症状，而且既往上述症状经平喘、抗炎治疗后可好转。故首先考虑支气管哮喘可能。

知识点1支气管哮喘的诊断标准

①反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽等，多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。

②双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。

③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

⑤临床表现不典型者(例如无明显喘息或体征)，可根据条件做以下检查，若任一结果阳性，可辅助诊断为支气管哮喘：简易呼气峰流速仪测定呼气流量峰值(PEF)(日内变异率≥20%);支气管舒张试验阳性[第1秒用力呼气容积(FEV1)增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml]。

符合①~④或④、⑤条者，可诊断为支气管哮喘。

知识点2支气管哮喘的常见诱发因素

哮喘患者的气道非常敏感，对环境中很多称为“触发因素”的东西发生反应。

接触这些物质会导致哮喘症状出现或导致哮喘加重。以下是常见的哮喘触发因素：①感染，例如病毒、流感、鼻窦感染;②过敏原，例如花粉、霉菌孢子、宠物皮屑及尘螨;③刺激物，例如香水或清洁剂的气味、空气污染、烟草;④运动或用力;⑤温度和(或)湿度的变化，冷空气;⑥强烈的情绪变化，例如焦虑、大笑或哭泣、压抑。该患者如何处理?

该例患者近1周咳嗽、喘憋加重，首先考虑支气管哮喘急性发作。

同时，该患者查体示生命体征不平稳(呼吸频率>40次/分，心率>120次/分)、双肺满布哮鸣音，考虑哮喘急性发作严重程度分级为重度，且该患者未完善相关检查明确诊断，考虑该患者具有紧急转诊指征。

故应在给予患者吸氧、吸入短效β2受体激动剂、必要监护的同时，积极联系转诊。

知识点3支气管哮喘急性发作严重程度分级

知识点4支气管哮喘的转诊指征

①轻、中度急性发作经初步治疗后效果不佳或病情加重者;

②虽属中度发作，但来势急，尤其具有哮喘相关死亡高危因素者;③初次病情评估时病情属重度和危重度急性发作者。

补充病史

该患者转入综合医院急诊留观室，通过询问病史及查体后考虑支气管哮喘可能。给予患者联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物，静脉输注氨茶碱及激素治疗，同时完善胸部X线片(检查结果正常)，病情稳定后行肺功能检查示FEV11.48L，占预计值60.6%，FEV1改善率为22.2%(FEV1增加210ml)。治疗3天后病情好转，返回社区。

知识点5支气管哮喘急性发作处理

目的尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧。

原则去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。

措施确定诊断和病情评估。药物治疗：①尽快给予快速起效的支气管扩张剂，首选吸入剂型，例如吸入β2受体激动剂沙丁胺醇和(或)联合抗胆碱能药物异丙托溴铵;②糖皮质激素，首选口服剂型，例如泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙;③若患者近期未使用过茶碱类药物，可给予氨茶碱静脉注射，但是此类药物解痉效果不如短效、吸入性β2受体激动剂及抗胆碱能药物。