失眠的定义为在具备充分的睡眠机会和环境的前提下,发生对自己的睡眠持续时间、睡眠效率和质量不满意状况，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡，早醒，或自觉睡眠明显不足等。失眠包括三种状态：1、失眠与外界环境相符，不影响躯体、心理、社会功能，属于正常心理反应，不属于疾病范畴，对症治疗即可；2、失眠的严重程度或持续时间过长或与客观的事件或处境不相称，并且损害躯体、心理、社会功能，每周发生3次以上，持续时间超过1个月以上称为失眠症，未达到上述标准称为失眠问题，均属于疾病范畴，需要给予规范系统的治疗。
    心血管疾病相关失眠是指有心血管疾病的患者出现上述失眠症状，当达到失眠症或失眠问题程度时，常伴随患者的心理、社会功能受损，并导致或加重心血管疾病。心血管疾病患者的失眠与原发性失眠比较，有其独特的特点，失眠常与心血管疾病的症状、病情严重程度和治疗相关，对其处理不同于原发性失眠，需要积极治疗心血管疾病，同时治疗失眠。
    心血管疾病患者为失眠高发人群。Carney等发现，社区人群失眠发生率为12％，心肌梗死患者发病前自述失眠率为50％，而其他疾病自述失眠率为33％；另一项研究显示，432例原发性高血压患者中，失眠患病率女性为60.9％，男性为38.7％ ，远远高于普通人群。
    心血管疾病与失眠的关系密切。Schwartz等荟萃分析有关失眠（除外阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）与缺血性心脏病发病危险的研究发现，在调整年龄和各种心血管危险因素后，入睡困难与冠心病发病的相对危险增加1.47-3.90倍。失眠是无心脏病史老年人发生首次心肌梗死的独立预测因素，也是心肌梗死后抑郁的标志之一。Boggild 和 Knutsson发现倒班工作者比白班工作者冠心病风险增加40％，心肌梗死风险增加1.3倍(Boggild & Knutsson, 1999 )；一项以人群为基础的研究发现，短时睡眠者（每晚睡眠≤5h）和长时睡眠者（睡眠时间≥9h）冠状动脉事件风险同样增加1.79倍；Vgontzas等随机抽取1，741名社区居民，发现在睡眠时间减少的失眠症群体中患高血压病的风险最大（1）<5h（OR=5.1）；（2）5-6h（OR=3.5）。同样有研究证实，失眠可改善心血管疾病的预后。一项前瞻性研究显示，改善失眠可降低未来12年CVD的发病率和死亡率；一项针对普通人群的研究发现，与无午睡的个体比较，偶尔有短时午睡的个体，冠脉死亡率降低12％，而规律午睡的个体，冠脉死亡率降低37％ 。关于失眠的药物治疗是否降低死亡率，近年至少有2项荟萃分析显示，使用药物治疗失眠并没有改善患者的心血管预后和总死亡率，研究者认为不建议服用镇静安眠药物，但该文章并没有探讨失眠的药物治疗对生活质量的影响。而生活质量是目前需要关注的另一个研究终点指标。作为医生，治疗的目的不仅仅是让患者活着，而是如何能活得更好。鉴于心血管病患者失眠发生率高，对心血管健康造成威胁，临床医生应对心血管疾病患者的失眠问题给予足够重视，早期进行有效的预防和控制。
    心血管疾病患者发生失眠的原因包括：心血管疾病各种症状所致失眠、冠状动脉缺血导致心脑综合征、心血管药物所致失眠、心血管手术后不适症状所致失眠、因疾病发生焦虑抑郁导致失眠、睡眠呼吸暂停以及原发性失眠。常见的失眠类型包括：难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒、周期性肢体运动、多动腿综合征。因此，心血管病患者失眠的治疗从对患者的评估开始。
    与失眠相关的评估内容包括：1）病史：包括患者的临床症状、治疗措施和效果、合并症、个人史（酗酒、个人性格特征，对生活事件的应对态度）、家族史（冠心病，高血压，精神障碍、失眠等）；2）体格检查：包括心血管系统和神经系统的体征；3）辅助检查：包括血液检查、心脏超声，必要时行冠状动脉CT、脑CT和多导睡眠记录仪；4）精神状态评估：焦虑、抑郁、紧张、担心等 ；5）使用症状量表评估患者的失眠和精神心理状态：如匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表、综合医院焦虑抑郁量表（HADS量表）、zung氏焦虑抑郁量表（SDS、SAS量表）等；6）完成1-2周的睡眠日记：记录睡眠时间与情况：包括上床睡觉的时间、早上起来的时间、夜间入睡潜伏期（指在灯熄灭后到睡着的时间）、夜间入睡后又醒来的次数和累计觉醒的总时间、最后醒来的时间、午睡或打盹累计时间、用药情况，及睡眠质量。
    经过上述评估后，根据失眠原因给予对症治疗，同一患者可能有多种原因。治疗原则包括：积极治疗原发病，纠正导致失眠的症状，缓解精神心理障碍，缓解失眠及其伴随症状。对于因症状、疾病导致的失眠，建立良好的医患关系，取得患者信任和主动合作很重要，着重消除当前疼痛、失眠、焦虑、恐惧、惊恐发作等症状；不少患者对心肌缺血及治疗怀有恐惧心理，常担忧PCI或CABG治疗的后果。在治疗前应详细说明治疗的必要性、效果及可能发生的反应，使患者有充分心理准备。应尽早开始心理治疗，以减少应激反应。老年人、合并多种疾病、住在心脏监护室的患者易发生谵妄、睡眠障碍，应积极治疗原发疾病和诱发因素，如心肌缺血、呼吸困难、低血压、电解质紊乱、焦虑等，同时给予对症治疗，如氯丙嗪25mg肌注、奥氮平（剂量2.5mg-10mg）口服、奋乃静（1-2mg）口服，从低剂量开始治疗。应强调的是，避免给予苯二氮卓类药物加重意识障碍。
指导患者学会记录睡眠日记，了解患者睡眠行为，纠正患者不正确的失眠认知和睡眠习惯。在冠心病的康复阶段常可遇到各种应激，可对预后有明显影响，因此要注意指导患者及家属做好心理、家庭、社会等方面的再适应。
    患者在发生失眠的急性期要尽早使用镇静安眠药物，要短程、足量、足疗程：包括苯二氮卓类（BZ,包括安定,佳静）、非苯二氮卓类（NBZ）或5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。苯二氮卓类药物（BZ）连续使用不超过４周。应注意BZ半衰期较短者比半衰期较长者撤药反应更快更重，故停服半衰期短的药物，需逐步减药直至停药，如劳拉西泮。用药不可同时饮酒、喝茶、饮用咖啡等，否则会增加药物成瘾的危险性。一种抗催眠镇静药疗效不佳时可并用另两种镇静安眠药物。每种药物都尽量用最低有效剂量。鼓励采用新型抗抑郁药如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、黛力新，因其副作用较少且成瘾性很低。
    在使用镇静安眠药物的过程中有以下几点注意事项：
    1）注意药物相互作用：抗焦虑/抑郁药物对肝脏细胞色素P3A4、P2D6酶有抑制作用，可能升高硝苯地平、维拉帕米、普奈洛尔、倍他乐克、华法令、氨茶碱等药物浓度。应尽量选择药物相互作用少的药物如黛力新、舍曲林及西酞普兰。
    2）应注意药物对QT间期的影响：三环类抗抑郁药物可延长QT间期，导致恶性心律失常风险，冠心病患者应避免应用。
    3）注意药物导致体位性低血压：作用于去甲肾上腺素受体的药物可导致体位性低血压，如曲唑酮、米氮平和文拉法新，应用时要慎重，其实剂量减半，夜间睡前服用较合适。
    4）注意利尿剂的应用时间：注意不要在夜间应用，以免因夜尿过多影响睡眠。
    5）长期频繁使用苯二氮卓类药物可能干扰降压药物的疗效，故建议低剂量使用。
    6）丙米嗪、阿米替林等三环类抗抑郁药物可引起血压升高，不建议应用。
    7）利尿剂、ACEI、ARB、β阻滞剂、钙离子拮抗剂均可产生失眠，失眠严重时适当调整降压药物种类。
    8)个性化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗。
    9)所有准备接受镇静安眠药、抗焦虑、抑郁药治疗的患者，开始治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应、需要遵医嘱服药。
    病例：
    老年女性，既往有高血压病史20余年，因近日血压控制差来诊。询问病史，患者坚持服用两种降压药物，生活规律，无不良嗜好，坚持适当运动，饮食素淡搭配，无夜间睡眠呼吸暂停，但夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒，每晚口服艾司唑仑2片和思诺思1片，一夜睡眠时间仅2-3小时，白天精神差，乏力，容易发脾气，血压波动大。给患者调整降压药物，同时处方镇静安眠药物氯硝安定1片，睡眠好转，出现腿软乏力症状，减半片后好转。但2个月后药效减退，又改为咪哒唑仑1片/日，睡眠略有好转1个月，但患者又出现急躁、坐立不安、紧张等症状，开始整晚不睡觉，加用赛乐特半片联合咪哒唑仑1片/日后睡眠逐渐好转，血压得到平稳控制。从这个病例可以看出，患者的高血压控制差与失眠密切相关，而失眠又与患者的焦虑情绪密切相关，所以控制血压平稳，需从缓解焦虑情绪开始治疗，通过治疗焦虑，改善了睡眠，最终改善患者的血压水平。