血液保护
自１９９８年实施献血法以来，我国无偿献血率已从２２％上升至８８％，血液安全性明显提高，血液保护和节约用血工作也取得了长足的进展，其主要表现在：（１）输血风险意识逐渐深入人心，旧的输血观念正在转变；（２）各种节约用血措施广泛开展，节约用血取得明显成效。但是由于外科手术范围扩大，器官移植和老年肿瘤手术病人增多，用血量仍大幅度上升，而血源仍面临短缺和传播疾病的威胁；另外，由于“窗口期”和漏检率的存在（如丙肝的允许漏检率为３％），绝对安全的血液只占所有输血量的４０％左右，血液保护工作任重而道远，因此必须加强下列五大措施：
一、严格执行输血指征
２０００年卫生部制定的《临床输血规范》是我国输血指征的第一部法规，该规范指出：Ｈｂ＞１００ ｇ／Ｌ不必输血；Ｈｂ＜７０ ｇ／Ｌ应考虑输入浓缩红细胞；Ｈｂ＜７０～１００ ｇ／Ｌ，则根据病人代偿能力、一般情况和病变决定，出血量＞３０％可输入全血。１９８９年７月美国食品与药物管理局ＦＤＡ制订的指南更加严格，该指南认为Ｈｂ≤７０ ｇ／Ｌ也具有足够的携氧能力。美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）１９９６年制定的成分输血指南，将Ｈｂ＜６０ ｇ／Ｌ作为输血指征。如果全国各医院都能严格执行卫生部的输血指征，估计可减少２５％～５０％的不必要输血。
但是目前我国各医院掌握的输血指征普遍偏宽，较严格为Ｈｂ ８０～９０ ｇ／Ｌ，较宽松的达Ｈｂ１００ ｇ／Ｌ。很多医师仍然凭经验输血，不少医师担心病人携氧能力不足，用全血来补充血容量；另一方面由于缺乏床旁快速的红细胞压积（Ｈｃｔ）和Ｈｂ检测，医师对病人的状况胸中无数也是客观原因之一，因此执行输血指征，一要继续解放思想，二要提供设备实施科学用血。
二、血液稀释
血液稀释是血液保护的重要途径，缺容量不一定缺血，应树立“容量第一”的观念，因为心血管功能正常的病人都可以耐受一定程度的贫血（Ｈｂ ６０～７０ ｇ／Ｌ），而血液稀释不仅可以增加血容量（开源），还可以使病人术中出血为“贫血”之血（节流）。血液稀释还有助于改善病人的微循环。
血液稀释有急性等容血液稀释（ＡＮＨ）和高容血液稀释（ＨＶＨ）两种，前者在麻醉后放血１０～１５ ｍｌ／ｋｇ，同时以２～３倍的晶体液／胶体液进行补充置换，术终前再将病人放出的自体血回输。后者在麻醉后不放血，但在麻醉后２０分钟内输入较大量晶体液／胶体液（２０～２５ ｍｌ／ｋｇ）进行扩容，以增加病人对失血的储备能力。
５年来血液稀释在临床的应用，推动了容量复苏和容量替代治疗的研究，选择什么样的液体成为争论的焦点，是用晶体液还是用胶体液？用哪一类的胶体液更好？目前学术界总的看法是输晶体液＋胶体液比单纯用晶体液好，尤其是对严重失血和低血容量病人，用胶体液补充血容量才能保证充分的组织灌注。
容量治疗选用何种胶体液也是关注的焦点。新观点认为，胶体液的补充不仅要满足血流动力学的需要，而且能改善组织氧合；不仅不影响肾功能和凝血系统，而且要提高病人机体的免疫和抗炎功能。为此，人们在羟乙基淀粉的研发上进行了不懈的努力，用第三代６％中分子羟乙基淀粉（１３０／０．４，万汶）取代第二代中分子羟乙基淀粉（２００／０．５，贺斯）的益处是：（１）保持与６％贺斯同样的容量效果；（２）对凝血功能无影响；（３）提高肾脏清除率；（４）更少的血浆和组织蓄积；（５）药物安全性更优；（６）突破剂量限制。万汶２０００年问世，标志着中分子量低取代级的羟乙基淀粉已完成新老交替，符合容量治疗新观点，并可用于危重病人和婴幼儿。
三、控制性降压
控制性降压可以减少病人术中和术后出血，是血液保护的支柱之一。为此麻醉应当有足够深度，以降低病人应激反应，防止围术期高血压。控制性降压的方法主要有两种：椎管内麻醉和血管扩张药的应用。近年来我国椎管内麻醉应用量下降，大医院的全麻总数明显超过硬膜外麻醉，达到５０％～７０％。由于一般全身麻醉深度难以控制交感神经活动，而深麻醉又影响术终清醒和拔管，因此术中常出现高血压＞１４０／９０ ｍｍＨｇ。如果用全麻加硬膜外麻醉当然更好，但毕竟操作和管理较为复杂。
为了保持病人术中血流动力学稳定，减少术中失血，我们主张在适当麻醉基础上合并使用血管扩张药。最好选择短效、可控性强的动脉血管扩张药，它不仅能用微量泵持续静脉输注，必要时还可小剂量推注，以达到降压目的，它没有肝肾毒性而且作用可以预见，安全、可靠。目前常用的血管扩张药有硝普钠，硝酸甘油和尼卡地平３种，以后者效果较好。
尼卡地平又名佩尔地平，属二氢吡啶类钙通道阻滞剂。虽然它是钙通道阻滞剂，但它不像维拉帕米和地尔硫那样有明显负性肌力作用。它选择性扩张动脉血管，主要扩张椎动脉、冠状动脉和肾动脉，增加冠脉血流，保护缺血心肌，解除脑血管痉挛，在降压的同时增加肾脏供血，保护心脑肾等靶器官。由于尼卡地平对血管平滑肌的选择性作用比对心肌的高３万倍，故已从钙阻滞剂家族分出，加入血管扩张药行列。在麻醉中它能显著抑制各种内源性升压物质引起的血压升高，其效应与用量成正相关，是全麻中较好的控制性降压药。
单次静注尼卡地平１．０ ｍｇ 或２．０ ｍｇ时，收缩压的下降幅度可达３５％，作用时间＞２０ ｍｉｎ；静注０．５ ｍｇ时，降压幅度为１７％，持续时间＞７ ｍｉｎ。在全麻下单次静注一般不超过０．５ ｍｇ，用微量泵输注时，剂量为０．１０～０．２０ μｇ／ｋｇ／ｍｉｎ，对严重高血压者可达１ μｇ／ｋｇ／ｍｉｎ。由于其作用迅速、无毒性，且作用可以预见，目前该药已逐渐取代硝普钠成为术中控制性降压的首选药物。
四、自体血回收
Ｔｒｅｍｐｅｒ医师认为，控制性降压和自体血回收是血液保护的两大法宝，甚至比急性等容血液稀释作用大。手术野的失血和术后出血都可经吸引、回收和回输。
目前有两种血液回收系统：（１）简单回收系统 它是术中和术后最古老、最简单的自体血回输方法，如吸引收集心胸和整形外科术野和术后引流血，经简单过滤（＜１７０ μｍ滤器）和抗凝（枸椽酸与血之比１：７），然后再经４０μｍ滤器回输给病人。这种血叫未处理或未加工自体血（ＡＵＢ）；（２）洗血球机系统（Ｃｅｌｌ Ｓａｖｅｒ）是将术野血或引流血经离心、清洗加工为洗涤红细胞（Ｈｃｔ ３０％～４０％），然后回输给病人。目前先进的血液回收装置已达到自动化程度。
目前争论的焦点是简单回收的ＡＵＢ是否安全有效？希腊的Ｖａｇｉａｎｏｓ医师认为，ＡＵＢ操作简便，效－价比好，是减少同种输血的重要途径，尤其是心脏手术和整形外科引流血回输的一种选择，它能提供全血所含的凝血因子，无需再输血浆和血小板。但由于它会产生溶血和诱发凝血机制紊乱，肾功能不全的病人不宜采用。采集血液时应特别注意（如少吸空气，负压＜１５ ｍｍＨｇ），而且回输量不应超过２ Ｌ。
但德国的Ｈａｎｓｅｎ医师反对应用ＡＵＢ，其理由是伤口血污染的危险性大，游离Ｈｂ＞２ ｇ／Ｌ，其中生物活性物质的污染难以检测，其炎症反应和免疫反应的介质，是凝血障碍、成人呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）、全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）和多器官功能衰竭（ＭＯＦ）的主要致病因素，即使回输量＜５００ ｍｌ也可能引起致命性并发症，因此ＡＵＢ不能满足现代输血标准。他还认为回输ＡＵＢ，不仅可导致Ｈｃｔ降低还会增加溶血危险；而采用洗血球机系统可以消除１／１０～１／３０污染，并可获得质的处理，应大力推广。
有学者认为，若出血过快来不及洗涤，可以直接回输未洗涤的抗凝血。只要病人肾功能好，体外循环后机器余血应尽可能回输给病人。肿瘤手术出血多，血液回收令人关注，Ｈａｎｓｅｎ将含癌细胞的血液回收，经洗涤和辐照（５０ＧＹ）后回输给病人。
五、药物
１． 促红细胞生成素（ＥＰＯ） 对于心脏和骨关节大手术病人，如术前Ｈｂ＜１００～１２０ ｇ／Ｌ，术前４周可每周皮下注射ＥＰＯ ３万～４万单位，以促进骨髓造血；同时要口服铁剂、叶酸和ＶＢ１２等，以促进铁的吸收，防止缺铁，这样可明显减少同种输血。
２． 抑肽酶（ａｐｒｏｔｉｎｉｎ） 抑肽酶是纤溶酶抑制剂，对血小板有一定保护作用，在心脏和骨科大手术中应用可减少失血４０％。在心脏手术中与肝素合用，使凝血酶与纤溶酶均处于麻醉状态，保护了凝血因子，有人称之为“血液麻醉”（ｂｌｏｏｄ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ）。无论全量（１０×１０5 ＫＩＵ）和半量（５×１０5 ＫＩＵ）抑肽酶均有止血作用，可视病人情况选用。但应警惕抑肽酶过敏反应。亦可选用化学合成抗纤溶药６－氨基已酸或止血环酸，其价格是抑肽酶的１／１０～１／２０。
３． 重组的Ⅶ因子激活物（Ⅶａ） 是新型的止血药，对于体外循环、肝移植和其他大手术的困难止血有显著功效。因为重组的Ⅶａ能直接作用于出血处，与局部组织因子ＴＦ结合形成Ⅶａ／ＴＦ复合物，再进一步激活共同凝血通路上的Ⅹ因子和内源性通路上的Ⅸ因子，增加局部凝血酶的产生，同时还通过不同机制增强血小板功能，在严重出血和其他治疗手段失败时，Ⅶａ能有效减弱体外循环和其他大手术的出血。由于它不激活全身的凝血系统，很少发生高凝和血栓事件。
