高血压病人降压药物如何选择
高血压治疗目标一般人的降压要求为BP<140/90 mmHg, 老年人BP<150/90 mmHg,糖尿病肾病患者BP<130/80 mmHg, 高血压患者首先从降压治疗中获益,故降压是高血压使30%~ 60%的患者达标,两药合用达标率达70%~80%,而且减少药物剂量和不良反应。在靶器官保护方面,应考虑存在心血管疾病和糖尿病的适应证,如心力衰竭可选用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和血管紧张素11受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β受体阻湍剂和醛固酮拮抗剂;心肌梗塞后选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,冠心病时用ACEI、β受体阻滞剂和长效钙离子拮抗剂(CCB),糖尿病患者应用CCB、ACEI或ARB,必要时联合应用β受体阻滞剂和小剂量利尿剂;慢性肾病时用ACEI或ARB或二者使用,预防脑卒中复发可用ACEI。
1 五类常用降压药的选用
对每个具体病人来说,能有效控制血压,并适合长期治疗的药物就是合理的选择。在用药过程中还应考虑患者的靶器官受损的情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常以及降压药和其它药物之间的相互作用,影响药物选择因素还有患者承受能力,尽可能在一般高血压患者中推荐使用低廉的降压药,首先提高治疗率,要此基础上,再逐渐提高控制率,临床医师应选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI或ARB等作为一线降压药。
1.1 利尿剂
主要用于轻中度高血压,尤其是老年高血压或合并心力衰竭的患者,但痛风禁用,糖尿病和高脂血病慎用,小剂量可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应,药物选择可选用双氢氯噻嗪12.5 mg/d,吲达帕胺1.25 mg-2.5 mg/d,速尿仅用于肾功能衰竭时。
1.2 β受体阻滞剂
主要用于轻中度高血压,尤其是静息状态时心率较快的中青年患者或合并心绞痛者。房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病及外周血管病禁用,胰岛素依赖性糖尿病慎用。药物有美托洛尔50 mg(2次/d,阿替洛尔25 mg(1~2次/d),比索洛尔(2.5 mg-5 mg/d)。要注意β受体阻滞剂用于心衰时的用法和降压治疗完全不同。
1.3 钙离子拮抗剂
可用于轻中度高血压,尤其是老年高血压合并稳定性心绞痛时,房室传导阻滞或心衰禁用非二氢吡啶类CCB。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞禁用短效二氢吡啶类CCB,优先选择长效制剂,如非洛地平缓释片5 mg~10 mg/d,硝苯地平控释片30 mg/d,氨氯地平5mg/d或拉息地平4 mg~6 mg/d。
1.4 血管张素转换酶抑制剂(ACEI)
可用于轻中度高血压,单用有效率达70%,临床合并下列情况时ACEI发挥良好作用:①左室肥厚;②心肌梗塞,高血压伴或不伴心衰的心肌梗死临床试验中,ACEI可改善预后,降低死亡率。ACEI已列为心肌梗塞后二级预防的基本治疗;③心功能不全,ACEI可降低症状性心衰病死率的27%;④肾功能损害,ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量,降低高血压伴糖尿病的微量蛋白尿,减缓肌酐淸除率的下降,长期使用可延缓糖尿病慢性肾功能衰竭的发展和进展。常用的ACEI有卡托普利12.5 mg~25mg2~3次/d,依那普利5mg~lOmg2次/d,培多普利4mg~ 8mg/d,西拉普利2.5mg~5mg/d,苯那普利l0mg~20mg/d, 雷米普利2.5mg~5mg/d,赖诺普利20mg~40mg/d,福辛普利 lOmg/d。妊娠、双侧肾动脉狭窄,肾功能严重损害(血清肌酐>3mg/dL)禁用,
1.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
临床试验已证实,AARB是有效和安全的降压药,临床研究证明ARB均有保护肾脏的作用,可减少尿微量蛋白,延缓肾功能恶化的进展,目前临床用于髙血压的ARB有氯沙坦50 mg~lOOmg/d,缬沙坦80 mg-160 mg/d,厄贝沙坦150mg~300mg/d,坎地沙坦 8 mg-16 mg/d以及替米沙坦。ARB的适用和禁用对象与ACEI相同,可用于ACEI发生咳嗽者。
2 选择降压药应注意以下几点
①代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用β-受体阻滞剂,尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用;②强调首选某种药物进行降压的观念已经过时,因为为使血压降至目标水平,大多数患者需应用种或多种的药物;③应继续关注药物的副作用,因为副作用是无依从性的首要原因;④降压作用应持续24 h,可通过诊室或家中血压计水平测量或动态血压监测;⑤最好选择1d服用1次,降压作用持续24h的药物,因为患者对这种简单治疗的依从性较好。
近年来,为了最大程度取得治疗高血压的疗效,要求更大程度的降低血压,而单用治疗常常不能达到这个目的,而且剂量增大易出现不良反应。大规模临床试验表明,降压药联合应用,即联合两种或两种以上的降压药可增强降压效果,而且发挥药物的协调作用和互补作用,可以减少用药剂量,又能抵消不良反应。另一种联合用药是采用固定的复方制剂,其优点是用药方便,减少药物数量,有利于提高患者的顺应性。1959年以来我国所研制生产的复方降压片,降压0号是以利血平和双氢克尿噻为核心。其降压有一定效果,服药方便,价格低廉,受到高血压病人的欢迎,在基层人群高血压防治中起了一定的作用。当前应研制新的更为合理配伍的复方降压药,以适应新的高血压防治指南的要求。