非甾体抗炎药（NSAIDs）的再认识
三、非甾体抗炎药（NSAIDs）心血管不良事件的再认识
VIGOR试验发现罗非昔布组心脑血管不良事件显着增加，APPROVe的研究进一步证实罗非昔布增加心脑血管不良事件并导致罗非昔布撤市，默沙东公司遭受重大损失，食品和药物管理局（FDA）要求塞来昔布黑框警告。
从既往大型临床试验结果来看，选择性COX-2抑制剂心脑血管不良事件与每日剂量、疗程长短、对照药物有关。与空白对照或萘普生相比，大剂量、长疗程使用选择性COX-2抑制剂显着增加心脑血管不良事件发生率。APPROVe试验终止后，84%的罗非昔布组患者、83%的安慰剂组患者接受随访，中位数随访时间分别为537.5 d和550 d。随访发现，发生心血管事件在用药6周即出现，而不是过去认为的18个月后。停药后罗非昔布组和安慰剂组分别有52例和32例患者发生心血管事件。时间持续1年，HR为1.4。
目前认为心脑血管不良事件是非甾体抗炎药（NSAIDs）的类效应，在非甾体抗炎药（NSAIDs）中，萘普生引起心血管事件的风险可能最低。对COX-1抑制越多，其心脑血管不良事件越少，但上消化道不良反应越多；对COX-2抑制越多，其上消化道不良反应越少，但心脑血管不良事件越多。其机制与血小板上COX-1受抑制有关。在有心脑血管高危因素人群如有缺血性心脏病或脑中风、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病患者，使用非甾体抗炎药（NSAIDs）应避免使用选择性COX-2抑制剂，即使选择性COX-2抑制剂和阿司匹林联合也不能降低心脑血管不良事件发生率，而萘普生可能是较好的选择之一。
四、非甾体抗炎药（NSAIDs）使用指南解读
2006年美国胃肠病学会有关非甾体抗炎药（NSAIDs）使用共识认为，使用非甾体抗炎药（NSAIDs）药物要掌握适应证和进行心血管和消化系统危险分层；限制用药时间和剂量；避免多种非甾体抗炎药（NSAIDs）、非甾体抗炎药（NSAIDs）加阿司匹林、非甾体抗炎药（NSAIDs）加糖皮质激素联合使用；治疗已知的幽门螺杆菌（Hp）感染，但危险性一般的患者开始用非甾体抗炎药（NSAIDs）前，也不必常规筛查Hp；对有胃肠高风险患者，使用非甾体抗炎药（NSAIDs）要加用胃肠保护药，而PPI为首选，非甾体抗炎药（NSAIDs）加PPI比单用非选择性非甾体抗炎药（NSAIDs）更安全，米索前列醇保护胃肠黏膜有效但患者耐受性差，H2RA不能充分保护胃黏膜，并不能消除胃肠（GI）危险性，特别是有高GI风险的患者。单用昔布类可降低GI风险，但可能伴心血管危险增加。
2006年英国国立临床规范研究所和2007年的国际处方指南也建议使用非甾体抗炎药（NSAIDs）应进行心血管和消化系统危险分层，对于仅有胃肠道高风险患者，建议非选择性非甾体抗炎药（NSAIDs）加胃肠道黏膜保护药或选择性COX-2抑制剂；对于仅有心血管高风险患者，建议使用萘普生，如需合用阿司匹林可加PPI保护胃肠黏膜；如同时有胃肠道和心血管高风险患者，建议使用萘普生加PPI，如果此前有消化道出血，建议选择性COX-2抑制剂加PPI治疗。
2008年美国风湿病学会指南提出：目前尚无充分的证据表明某种非甾体抗炎药（NSAIDs）药物疗效优于其他非甾体抗炎药（NSAIDs），患者对一种非甾体抗炎药（NSAIDs）反应不佳时，可以试用其他非甾体抗炎药（NSAIDs）。为减少非甾体抗炎药（NSAIDs）毒副反应，使用非甾体抗炎药（NSAIDs）剂量应尽可能小、时间应尽可能短，避免两种非甾体抗炎药（NSAIDs）联用，避免与激素、阿司匹林联用，如果联用，则应加用PPI或米索前列醇。心血管危险增加是非甾体抗炎药（NSAIDs）的类反应。对高度心血管风险患者，如果联用阿司匹林和非甾体抗炎药（NSAIDs），应首先选择对乙酰氨基酚或萘普生。如果患者服用低剂量阿司匹林预防心血管事件，应避免服用布洛芬。因为阿司匹林与布洛芬之间有潜在的药物相互作用，会降低心血管保护作用。如果患者有胃肠道出血的危险因素，在使用非甾体抗炎药（NSAIDs）时应联用米索前列醇或PPI以减小胃肠道出血的危险。如果患者有肝肾功能不全，应避免服用非甾体抗炎药（NSAIDs）。患者在应用华法林、肝素或其他抗凝剂进行完全抗凝，有血小板减少症者应避免应用非选择性非甾体抗炎药（NSAIDs），因为它们可能增加出血的危险。监测潜在的药物毒性作用还应包括全血细胞计数、肾功能、肝功能及血压。
尽管非甾体抗炎药（NSAIDs）有众多的不良反应，但百年来非甾体抗炎药（NSAIDs）已是缓解众多疾病的利器。随着非甾体抗炎药（NSAIDs）在更多领域的广泛应用，认识非甾体抗炎药（NSAIDs）的作用和不良反应、综合评价其安全性是我们工作的重要内容。我们需要更多循证医学的证据更全面地认识非甾体抗炎药（NSAIDs），科学理解非甾体抗炎药（NSAIDs）使用指南，才能趋利避害，让非甾体抗炎药（NSAIDs）更多造福人类。（非甾体抗炎药（NSAIDs）的再认识）
