5、正确选择抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程等
按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程) 特点不同,因此各自有不同的临床适应证。应根据各种抗菌药物的上述特点,按临床适应证正确选用抗菌药物。
5.1 给药剂量 一旦判定明确感染及病原菌,应选择敏感药物进行足量治疗。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等) 和抗菌药物不易达到的部位感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大( 治疗剂量范围高限)；而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。
5.2 给药途径 轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。对中枢神经系统感染笔者建议如无外引流时尽量避免直接鞘内给药,疗效不肯定且会进一步增加感染风险。
5.3 给药次数 为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应1天多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可1天给药1次(重症感染者例外)。
5.4 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退3～5天；感染性心内膜炎、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,需密切监测药物的依从性,并防止复发。
6、重视抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用
6.1 肾功能减退患者抗菌药物的应用 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出,而某些抗菌药物具有肾毒性,肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下:①根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；②尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法；③肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者,如确有指征使用该类药物时,需进行血药浓度监测,如万古霉素,需检测谷浓度值判定是否达到有效治疗浓度,避免肾毒性；④笔者推荐临床医生随身携带的手机或电子产品中常规备用可计算eGFR的公式(如Qx Calculate),直接输入公式后计算以进行抗菌药物的调整。
6.2 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂,不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明,根据现有资料,肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况:①主要由肝脏清除的药物,肝功能减退时清除明显减少,但并无明显毒性反应发生,肝病时仍可正常应用,但需谨慎,必要时减量给药,治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素属此类。②药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能减退时清除减少,并可导致毒性反应的发生,肝功能减退患者应避免使用此类药物,氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。③药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。④药物主要由肾排泄,肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。
6.3 老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变,免疫功能也见减退,一旦罹患感染,在应用抗菌药物时需注意以下事项:①老年人肾功能呈生理性减退,按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时,由于药物自肾排出减少,导致在体内积蓄,血药浓度增高,容易有药物不良反应的发生。因此老年患者,尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药,可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他茁内酰胺类的大多数品种即属此类情况。②老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类等茁内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,有明确应用指征时在严密观察下慎用,同时应进行血药浓度监测,据此调整剂量,使给药方案个体化,以达到用药安全、有效的目的。
7、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
其他如新生儿、儿童以及妊娠期和哺乳期患者的抗生素应用也需高度重视,可查阅相关指南合理应用抗生素。
综上所述,每处方一剂抗生素之前,均需多思考几个问题,包括是否有抗感染的适应证、感染的部位在哪里、可能感染的致病原是什么、如何采集合理的标本获取病原、患者的自身条件有何特殊性、给药剂量是否充分是否符合药代药动学因素等。一旦养成良性的思路,抗生素的合理应用势必不再是个难题,长此以往患者及医者均将大大获益。
