降脂药有肝毒性吗?
有基础肝病并非他汀类药物禁忌
过去一直认为降脂药物有潜在肝毒性,因此对于存在肝病基础的脂代谢异常患者是否应用降脂药,是临床医生关心的问题。尤其在脂代谢异常、脂肪肝患者不断增多的趋势下,这个问题越来越频繁地困扰临床医生。
刘易斯(Lewis)于2007年发表在《肝脏病学》上的一篇文献可能会减少医生的用药顾虑。这是全球第一项关于他汀类药物在代偿性慢性肝病患者中安全性的随机、双盲、安慰剂对照临床研究。受试者中约2/3为非酒精性脂肪性肝病,24%为慢性丙肝。结果显示,80 mg/d普伐他汀肝脏安全性良好,服药者ALT水平与对照组无显著差异,甚至在数值上略低;同时显示普伐他汀降脂效果确切,这提示其可能在改善肝功能方面有潜在疗效(虽然此研究的目的并不是验证降脂对肝脏脂肪变和丙肝的益处)。作者认为,有基础肝病并非他汀类药物的禁忌。
另有作者对146例男性丙肝抗体阳性患者接受他汀治疗的资料进行了分析,结果与上述研究类似,服药者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平显著下降而ALT水平较基线无显著变化。还有一项前瞻性、多中心、开放研究证实了烟酸与他汀类药物联合用于心血管疾病和2型糖尿病患者的安全性,共纳入1053例患者,严重不良反应发生率为0.6%,没有肝毒性报告。
如何诊断
在排除其他因素后才能做出药肝诊断
目前存在多种DILI诊断标准。1978年日本药物与肝研究会提出的诊断标准,主要用来诊断过敏机制引起的药肝。达南(Danan)等于1988年提出了药物性肝损害欧洲共识会议诊断标准,并于1993年进行修订。1997年马丽亚(Maria)等在《肝脏病学》上发表评分诊断标准。Danan标准和Maria标准均适用于特异质反应和直接肝毒性药肝病例,Danan标准较Maria标准更为量化细化,但也因此在临床操作中复杂而繁琐。有学者认为Danan诊断标准较Maria评分标准更准确,也有研究结果表明,二者在诊断药物性肝病时无显著差异。对于潜伏期长的药物反应(如阿莫西林-克拉维酸钾),患者停止用药后进展成慢性或导致死亡,有研究者认为,在这种情况下,Maria标准的诊断价值较差。2003年日本泷川等在Maria标准上进行了修改。
需要注意的是,应在排除其他因素后才能作出药肝诊断。有作者报告,在非戊肝流行区内,28例疑似药肝的病人中6例实际为急性戊肝。还应注意排除其他导致氨基转移酶升高的因素,如举重、恶性肿瘤等。
要明确药肝的确切病因同样不易。不止一篇文献对药肝的病因诊断系统进行了新的评价,其结果推翻了一些过去被广泛接受的观点,如药肝好发人群包括老年人、妇女和饮酒者等,因此需要进一步研究。
