内镜活检对NERD的诊断价值
内镜下远端食管活检对NERD有一定的诊断价值,其中最敏感的指标是细胞间隙增宽,此外还有乳头增生、基底细胞层增厚和细胞浸润。目前几个关于食管组织学活检评估NERD能力的研究样本量太小,均未能发现上述各指标在NERD患者和健康受试者之间的差异,但仍然提示了组织学的改变可以反映NERD的存在。食管组织学作为NERD检查方法是一项有潜力、但未经完全验证的诊断工具。在其未来发展中,最好能够成为一个针对3个或更多类型改变的综合评分系统,并且确定一个评分界定值,另外,病理学家之间的评分差异需要通过一个标准的、易掌握的方法来避免。
以症状为基础的诊断工具:RDQ与GerdQ
目前,我们对以症状为基础诊断GERD方法的认识还很有限,这是因为证实GERD是否存在非常困难,需要内镜检查、pH测定以及症状随访,还有来自临床主流实践的挑战以及缺乏与非胃食管反流病人群的直接比较等。以症状为基础的诊断一方面依赖于医生对疾病的认知程度和对患者症状的评估,另一方面也依赖于所设计的问卷以及患者对问卷的回答,所以,如果可以设计出简单、标准化的调查问卷,患者可以不依赖医生的指导独立完成,那将很方便有效。
最近发表在《美国胃肠病学杂志》上的一篇文章给出了GERD的最新定义,并根据其表现症状将GERD分为食管综合征和食管外综合征两部分。尽管该分类内容看上去很复杂,但实际上在GERD的所有症状中,典型的反流症状群、消化不良和反流性食管炎占了90%的比例,基于这些主要症状设计了胃食管反流病调查问卷(RDQ)。RDQ是一个非常简单的、自我完成的症状诊断调查问卷,它同时对症状的严重程度和发作频率进行了评估。
一项已完成的、被称为Diamond的研究评价了RDQ对目标患者的诊断价值。患者首先在社区医生那里完成RDQ评分,然后到消化专科医生处接受内镜检查和pH监测并开始服用安慰剂,7天后换用埃索美拉唑40 mg/d共2周,整个过程中均进行症状监测。比较社区医生用RDQ与消化专科医生用内镜和pH监测对患者所进行的评估。结果显示,两者之间的评估效果很相似。
在Diamond研究基础上,研究者基于受试者操作特征(ROC)分析、用逻辑回归和关联性分析纳入来自3份调查问卷中包括胃灼热、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍和非处方药(OTC)治疗在内的6个项目,开发出了新的调查问卷:GerdQ(图1-3)。GerdQ问卷设计简单,拓展了RDQ的功能,能够减少诊断时间,从而避免延误治疗,关注患者功能,方便评估疗效,符合蒙特利尔定义。
用Diamond研究中的患者资料对GerdQ进行检验,发现GerdQ较社区医生的诊断精确性更好,达到了消化专科医生水平。这说明,与RDQ相比,GerdQ更能成功地对GERD患者进行诊断。GerdQ评分除了可以估计GERD的可能性外,在某种程度上还可以预测患者是否有食管炎、评估GERD对生活造成的影响并监测治疗效果,为临床医生在诊断和治疗GERD方面提供了一种简便而有效的工具。
图1 总分≥8,提示GERD诊断
| 回忆过去的7天当中: | 0 | 1 | 2-3 | 4-7（天） |
| 1.胃灼热 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.反流 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 3.上腹部疼痛 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 4.恶心 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 5.睡眠障碍 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 6.使用OTC药物 | 0 | 1 | 2 | 3 |
图2 C组项目评分≥3,提示影响生活质量
| 回忆过去的7天当中: | 0 | 1 | 2-3 | 4-7（天） |
| 1.胃灼热 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.反流 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 3.上腹部疼痛 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 4.恶心 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 5.睡眠障碍 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 6.使用OTC药物 | 0 | 1 | 2 | 3 |
图3 A组+C组项目评分≤1,提示治疗有效,A组+C组项目任何一项评分≥2,提示治疗方案须调整
| 回忆过去的7天当中: | 0 | 1 | 2-3 | 4-7（天） |
| 1.胃灼热 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.反流 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 3.上腹部疼痛 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 4.恶心 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 5.睡眠障碍 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 6.使用OTC药物 | 0 | 1 | 2 | 3 |
