AASLD更新丙型肝炎诊治指南

时间:2009-10-9 16:37:12   文章来源:本站原创    作者:佚名  

文章导读:

    美国肝病研究学会(AASLD)于2009年4月推出新版《丙型肝炎诊治指南》,对其2004年版丙肝指南进行了更新。文章发表于其官方杂志《肝脏病学》[Hepatology 2009,49(4):1335]。

    在美国死于肝病的患者中,丙肝是首位死因。据估计,在未来20年中,HCV感染相关死亡率将继续攀升。面对丙型肝炎严峻的流行趋势,AASLD等学会对丙肝的防控建议格外重视。此次推出的新版指南内容详尽,涉及到丙肝筛查、诊断、治疗和预防的方方面面,推荐意见共65条,参考文献达419篇。

    抗HCV与HCV RNA

     诊断急慢性丙肝时,涉及到两个指标——抗HCV和HCV RNA。

     二者均阳性伴近期ALT升高,根据临床资料可诊断为急性HCV感染或慢性HCV感染;抗HCV阳性而HCV RNA阴性,提示HCV消除或急性HCV感染处于低病毒血症期,建议4~6个月后再行HCV RNA检测;第三种情况是,抗HCV阴性而HCV RNA阳性,提示为急性感染早期或免疫抑制患者发生慢性HCV感染,也有可能为假阳性,建议4~6个月后复查抗HCV和HCV RNA。

    《指南》推荐

     对以下患者应检测其HCV RNA:抗HCV阳性者,对患者考虑进行抗病毒治疗时,抗HCV阴性但原因不明的肝病患者、免疫抑制或怀疑有急性HCV感染的患者。

    肝活检与无创标志物

    近年来出现的肝纤维化无创诊断方法瞬时弹性成像(Fibroscan)及血清学指标,是否能取代肝活检?

    《指南》认为,血清学指标只有利于评价肝纤维化的两个极端——轻微纤维化和肝硬化,对于评价处于中间阶段的纤维化或追踪肝纤维化的进展,意义不大。

    瞬时弹性成像尚未被FDA批准,目前不能替代肝活检,另外,在肥胖患者中,该方法诊断纤维化的成功率低。此外目前有证据表明,坏死炎症活动性高的急性病毒性肝炎患者,即使没有纤维化,瞬时弹性成像评分也会增高。

    《指南》推荐

     现有无创试验有助于确定慢性HCV感染者是否存在晚期纤维化,但在临床实践中不能替代肝活检。

    加大剂量与延长疗程

     对于难治性丙肝患者,加大聚乙二醇干扰素和(或)利巴韦林的剂量,或延长治疗时间,是否能提高持续病毒学应答率?

    《指南》认为,研究表明,大剂量干扰素诱导方案的效果并不理想,虽然病毒被清除的速度加快了,但治疗结束时,HCV RNA检测不到率却没有升高。一项小样本研究评价了大剂量利巴韦林对持续病毒学应答(SVR)的影响。虽然SVR率升高了,但所有患者发生了严重贫血,需要应用生长因子或输血。

    不过对于病毒学应答延迟或没有获得快速病毒学应答(RVR)的患者,将疗程从48周延至72周,可以提高SVR率。

    《指南》推荐

     基因1型HCV感染者接受治疗后病毒清除延迟(12~24周检测HCV RNA为阴性),考虑延长治疗至72周。

    治疗精神障碍患者

    在对特殊人群的治疗中,更新后的指南增加了精神障碍患者的抗HCV治疗。

    在慢性HCV感染者中精神障碍发生率较高,是普通人群的4~20倍。干扰素联合利巴韦林治疗本身就会引起神经精神不良反应如抑郁、易激惹、自杀倾向、躁狂、心境不稳等等,精神障碍患者接受抗病毒治疗后更易发生此类不良反应。

    近期有研究表明,采用多学科联合策略处理合并精神障碍的HCV感染者,所获得 的SVR率与没有精神障碍者相似。但需要注意的是,在晚期肝病患者中要考虑到药物间相互作用。

    《指南》推荐

     当治疗合并神经精神障碍的HCV感染者时,必须得到包括精神专科医师在内的多学科团队的支持。

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