肝脏接受门静脉和肝动脉双重供血，对血液的廓清率达1800ml/min，来自消化道的门静脉血，约占肝血供的70%~80%。肝脏因其丰富的血流、高糖而低氧含量状态，以及狄氏间隙内富含营养的滤过液，使其成为转移癌的最佳生长环境，尤其是结直肠和胃的恶性肿瘤十分容易发生肝脏转移，以下将分别针对结直肠癌和胃癌肝转移的诊治加以论述。

一、结直肠癌肝转移的诊治

结直肠癌是目前发病率较高的恶性肿瘤，在欧美发达国家占恶性肿瘤总发病率的第二位 ^[1]，在我国也有不断升高的趋势。肝脏是结直肠癌最常见的转移部位。结直肠癌死亡病人尸检中，肝转移率高达60～71％，在确诊结直肠癌时已有20～40％病人发生肝转移 ^[2]。在原发灶治疗后异时性的肝转移发生率多达50％^[3]。结直肠癌发生肝转移后，病人的预后较差，其生存时间报道不一，与其发现时间，治疗手段不同而各异，总体来看，肝转移不经任何治疗其自然生存期很短，Wood报告87例，一年生存率为6%，三年生存率为0^[4]；Wagner报告三年生存率为4%^[5]； Bengtsson报告25例中位生存期为4.5月，三年生存率为0 ^[6]。

结直肠癌肝转移的预期因素：

如果在结直肠癌原发灶切除时就能预测该病人肝转移的可能性，并相应给予高危病人以更积极的治疗，更严密的随访，是预防肝转移的重要环节。目前认为的结直肠癌肝转移预期因素有：①结直肠癌术前CEA和SLX （Sialyl Le(x)）水平，CEA和SLX阳性病人在肝转移危险性及生存期上与阴性病人均有显著性差异^[7]；②血管内皮生长因子（VEGF），结直肠癌组织中VEGF的过度表达预示肝转移的可能性明显增高^[8]。

结直肠癌的术后随访：

结直肠癌肝转移有相当长一段时间不出现任何症状，但是如果出现乏力、发热、厌食、体重减轻、上腹隐痛或触到肿块、黄疸以及腹水时，已经属于晚期。所以在无症状时及时作出诊断十分关键。因此，有些医生认为应该在结直肠癌术后系统的进行定期随诊，包括每三个月复查一次CEA，每六个月复查一次血常规、肝功能、腹部B超或CT，每年复查一次肠镜或结肠气钡双重造影。密切的随诊并不能预防转移，但能够显著的提高肝转移后治愈性手术切除率和病人的生存时间^[9]。对CEA是否能够监测结直肠癌转移和复发，也有不同意见，有作者认为以CEA水平诊断结直肠癌复发的敏感性为36％，而应用于术后CEA水平诊断肝转移的意义更大，敏感性为60％，特异性为94％，阳性预测值60％，阴性预测值94％^[10]。Hohenberger等报道，大肠癌肝转移时CEA异常增高者为73.7%^[11]，Carriquiry等认为，结直肠癌根治术后CEA升高是复发的相当准确的标志，特别在肝转移时敏感性高达100％，特异性98％^[12]。而另有作者认为一些分化差的肿瘤不产生或极少产生CEA，所以CEA不高不能否定诊断。因此，有肝转移的病人，大多数可能有CEA水平异常增高，可以提示医生对病人加强随访，并行CT或B超检查，以期早期发现肝转移，及时治疗。

B超是目前广泛应用的诊断结直肠癌肝转移的方法，对大于2cm的转移灶，B超的敏感性可达100%，对于1.0~2.0cm病灶，敏感性为61%，小于1.0cm病灶敏感性只有20%；CT检查对于大于2cm的肝转移灶敏感性几乎为100%，1~2cm病灶为74%，小于1cm病灶敏感性很低^[13]。门静脉造影CT（CT with intra-arterial portography ，CTAP）目前被认为是诊断肝转移最敏感的方法，其敏感性高达81～94％，但是有6～15％的假阳性率^[14]。因此，提高辅助检查的敏感性，是早期发现肝转移，提高治愈率，延长生存期的关键。

结直肠癌肝转移的临床分期：

目前各种关于结直肠癌肝转移的分期较多，但是尚无统一的标准。Pack(1958)根据肝转移出现的先后，将大肠癌肝转移分为三型：①先期转移：即临床上先发现肝转移而未发现原发癌，此类病人往往预后较差；②同期转移：即肝转移与原发灶同时发现；③延期转移：即原发灶经手术切除后，手术后随访期间出现了肝转移灶。日本大肠癌研究会将大肠癌肝转移分为：H₀：即无转移；H₁：肝转移限于一侧半肝内；H₂：两侧半肝内有少数转移灶；H₃：两侧半肝内有散在而较多的转移灶^[15]。Gayowski通过对204例结直肠癌肝转移的病人的多因素分析，提出了TNM分期(表1)，I期和II期的病人其5年生存率可达61%^[16]。各种分期对预后的影响也不尽相同，总的来讲，病人的一般情况较好，肝转移为单发，且结节较小时，病人的预后较好。

表1：Gayowski结直肠癌肝转移分期标准

T1：单个肝转移结节，位于肝一叶，最大直径£2cm

T2：单个肝转移结节，位于肝一叶，最大直径>2cm

     多发肝转移结节，位于肝一叶，最大直径£2cm

T3：多发肝转移结节，位于肝一叶，最大直径>2cm

T4：单发或多发肝转移结节，位于肝双叶，或侵及门静脉，肝动脉，胆管主要分支

N1：腹腔淋巴结转移

M1：肝外转移或肝转移直接侵犯周围组织

	分	期
I期	T1	N0	M0
II期	T2	N0	M0
III期	T3	N0	M0
IVA期	T4	N0	M0
IVB期	任何T	N1	M0，M1
	任何T	N0，N1	M1

结直肠癌的手术治疗：

虽然存在许多争议，大多数作者仍倾向于手术切除结直肠癌肝转移，以获得长期生存和治愈。并且，结直肠癌肝转移手术切除后，其效果远好于胃癌或胰腺癌肝转移。Wilsonn ^[17]比较了60例手术切除结直肠癌肝转移的病人，和虽经证实为转移癌但未手术者，其结论表明：肝转移病人的两年生存率与是否手术关系并不密切，而其五年生存率则与手术与否明显相关。未经手术的病人要达到五年生存几乎不可能。因此要达到长期生存，手术可能是较好的选择。

    结直肠癌肝转移手术适应证虽然报道不尽相同，综合来看主要有：①病人一般情况良好，可以耐受手术，肝脏储备充足；②结直肠癌原发灶能根治切除；③肝切除在技术上可行，例如单发转移灶远离大血管，发生在一叶内多个转移灶等；④无肝外，包括门静脉旁淋巴结转移；⑤手术医生的经验和技术可以胜任。因此术前应对病人进行个体化评估，检测肝功能，行B超，CT或MRI检查，以了解肝转移的位置，数量，和大小，确定能否手术。有报道认为在肝切除术前联合应用腹腔镜和腹腔镜超声波检查可以避免不必要的开腹探查^[18]。只要能够根治性切除，同时发现的结直肠复发灶并非手术禁忌，因此术前行肠镜或钡灌肠检查是必要的。而术前肝占位穿刺活检并非必要，活检阴性并不能改变治疗方案^[19]。

    对于与结直肠癌同时发现的肝转移，是否同时切除尚有争议，赞同者认为：只要①可以切除的局限性单发病灶；②原发灶切除时并无并发症，失血和污染；③手术的切口适于同时切除肝转移；④病人的状况可以耐受；⑤手术医师可以胜任，一期切除肝转移并不增加手术死亡率和并发症，而且避免二次手术的打击，缩短住院时间，减轻经济负担^[20]。而反对者认为，一期切除增加手术的感染机会和对病人的打击，并不能提高治愈率，相反，肝转移的复发率较高。因此在结直肠癌切除术后4-8周再切除肝转移比较明智^[21]。

    结直肠癌肝转移的手术方式，可以根据转移的位置，大小，数目，行楔型，肝段，肝叶或半肝切除。无论手术方式如何，均应该强调手术的根治性，因为外科医生只有在术后才能知道切缘是否阴性，所以为保证切除足够的肝脏，多数作者认为切缘应距离肿瘤边缘³1cm，甚至有作者认为应该³2cm^[22]，Gayowski统计切缘³1cm的患者五年生存率为44%，而<1cm者五年生存率为35%，二者有显著差异 ^[16]。据Kemeny报道，切缘阳性者，100%复发，切缘距离<1cm者48%复发，>1cm者复发率为36%^[21]。Blake 统计244例病例亦认为二者无病生存期有显著性差异^[20]。但是，切除范围不应无限扩大，半肝切除应尽量避免，以免过高的手术死亡率。手术的死亡率从0-14%不等，一般低于5%，叶以上切除死亡率较高^[16]。手术合并症主要有感染，肝衰竭，出血等。(见表2)

表2^[22，23]结直肠癌肝转移手术合并症发生率

手术合并症	发生率(%)
肝出血	1-7
胆瘘	4-6
肝脓肿	2-9
肝衰竭	1-8
伤口感染	1-6
败血症	2-5
肾衰竭	1-3
消化道出血	1-2
深静脉血栓	1-2
肺栓塞	1-2
心肌梗塞	1-5
肺部感染	4-8
胸腔积液	4-8

能够行手术切除的结直肠癌肝转移病人，都是精心选择的，但是经过手术的病人5年生存率大约为30%左右^【24-27】，这虽然远较非手术的病人明显延长，但从另一方面来看，大约三分之二的病人并未因手术而获得疾病的完全缓解，因此在手术前明确影响预后的各种因素，筛选预后较好的病人进行手术，才能确实提高治愈率。目前，综合各家报道对于结直肠癌肝转移术后影响预后的多因素回顾性分析，认为较肯定的使病人预后不良的因素有：①结直肠癌原发灶的分期，原发灶侵及浆膜(T₃)，和有淋巴结转移(N_1~2)的病人肝转移术后预后不佳；②肝转移的数目，³4个转移结节的病人预后不佳；③肝转移的大小，肝转移结节最大径³5cm的病人预后不佳；④手术切缘，手术切缘阳性的病人，100%复发，<1cm的切缘术后预后不佳。可能与预后相关的因素有：①结直肠癌诊断后至肝转移的时间，>24个月的无病生存期，可以使患者有较好的预后，这可能于原发肿瘤的侵袭性有关，侵袭程度高的肿瘤细胞转移造，预后差；②肝转移术前CEA水平，处于正常水平的病人预后良好，而CEA明显增高的病人预后不良；③年龄，年纪<60岁的病人预后较好，可能由于年龄大的病人术后合并症较多。其他如性别，有无症状，转移灶的生物学特性，肝切除时是否输血以及术前有无低血压等，似乎与预后无明显关系。另外，术中应用B超，可以检测到术前漏检的病灶，甚至直径0.3cm的转移灶，并且能够明确肿块与大血管，胆道的关系，以利于手术医师行根治性切除。Cady认为在所有结直肠癌肝转移的治疗中，肝脏的切缘是外科医师唯一能够控制的预后因素，所以必须达到最佳结果 ^[20]。

    肝转移术后再复发，对只发现在肝脏再次复发的病人，只要病情允许仍应首先考虑肝切除术。其手术适应症与首次手术时相同，但由于第一次手术对肝脏的损伤，使术前的影象学检查定位较困难，所以术中B超十分重要。肝转移再复发二次手术的死亡率较低，约为0-11%，这可能与病人的选择有关。中位生存时间从21-40月，甚至有较长的长期生存率。这些研究表明：手术切除肝转移再复发，不但在技术上可行，而且是目前唯一可行能够延长病人生存期的方法。并且应该认识到，大多数肝转移再复发并非真正意义上的“复发”，而是由于在第一次肝切除手术时被忽视的病灶进一步发展，所以，应该在第一次手术时细致准确的寻找并定位肝转移灶，以避免再次手术^[28-31]。因此，第一次肝切除手术后，应该定期严密随诊，并且附以全身或局部的综合治疗，以期进一步控制肿瘤细胞的发展。

结直肠癌肝转移的非手术治疗：

到目前为至，对不能切除的肝转移癌有多种局部或全身的治疗方法，但尚无确切的延长病人长期生存期的结果。

    1．肝动脉化疗，包括导管介入栓塞化疗和开腹肝动脉结扎置泵化疗两种。前者损伤小，但需反复股动脉穿刺，价格较高且Seldinger置管有一定的失败率，常用碘化油，明胶海绵，和5-Fu，丝裂霉素C，顺铂，卡铂，阿霉素等药物。肝动脉置泵化疗是70年代初由Blackshear首次提出的，避免了反复股动脉插管，并且具有置管部位确切，可反复使用，持续给药，可同时结扎肝动脉提高疗效等优点。术后导管脱出，泵管堵塞，导管周围感染等并发症约为12-33%。

    2．肝转移放疗，由于肝脏耐受剂量远低于肿瘤致死剂量，所以常规外放疗仅起到姑息作用，目前多应用三维适形疗法，对肝脏局部照射，并减少正常肝脏照射。Robertson^[32]报道接受肝脏适形放疗的结直肠癌肝转移病人22例，一年内25%无肝脏病灶进展。另外在手术当中对不能切除的肝转移灶进行组织间插植放疗，I¹²⁵术中植入或铱单剂植入。也有一定的疗效。但远期疗效值得进一步探讨。

    3．门静脉置管化疗，大肠癌极少侵袭动脉，而静脉侵袭却很常见，约为13.8-59.6%。因此，大肠癌肝转移是癌细胞沿门静脉系统回流，经血道转移至肝脏的结果。然而，已经证明转移灶直径大于3mm时，血供大部分来自肝动脉，所以，实际上大多数肝转移适合用肝动脉灌注化疗。门静脉置管化疗只适用于肝转移的预防。

    4．冷冻治疗，肝转移冷冻治疗是近年来开展的新的治疗手段。Weaver^[33]报告47例病人在术中B超引导下行冷冻治疗，2年生存率为62%。冷冻治疗的缺点在于难以判断是否能够达到足够的无瘤“切缘”，所以，其远期疗效有待进一步观察。

    5．全身化疗，周围静脉给予5-Fu治疗结直肠癌肝转移，此后又有多种联合用药方案应用于临床，均有一定的缓解率，但全身毒性反应较重。近年来，有报道应用希罗达联合奥沙利铂治疗结直肠癌肝转移的有效率可达55％^【34】。

6．其他的一些治疗手段如微波固化，射频，无水酒精注射和超声聚焦刀等，均有待于进一步临床疗效观察。

    结直肠癌肝转移是临床常见的棘手问题，其治疗治疗还存在种种争议。因此，开展进一步研究，寻找正确合理的防治手段仍是目前面临的课题。

                            参 考 文 献

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