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B-lynch缝合 |
（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘
1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。
2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。
3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。
4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。
5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。
（三）软产道裂伤 缝合止血。
（四）凝血功能障碍 原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。
六、产科出血性休克的监测
（一）一般临床表现
1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；
2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；
（二）监测指标：
1.休克指数(shock index)估计出血量：
公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压
正常值为0 .5
表：休克指数与失血量关系
________________________________________
休克指数 估计失血量 失血占总比例
________________________________________
1.0 1000 2 0~30
1.5 1500 30~40
2.0 2000 40~50
_________________________________________
【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml
2.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg
一般情况下，收缩压< 80mmHg ，估计出血已>1000ml。
3.平均动脉压测定：MAP=舒张压－1/3（脉压差）。
正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。
4.脉搏或心率：>100次/分；
5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；
6.中心静脉压
七、产科失血性休克的急救、治疗
（一）综合措施
1.立即止血；
2. 关心、安慰、精神支持；
3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；
4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；
5.建立2~3条静脉通道，安置尿管；
（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液
1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；
2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：
A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；
B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；
C.输血：补充失血量的1/3~2/3。
输全血量：液体量=1:3
全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；
血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；
浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT≤25~30%）；
血小板：多用于凝血障碍；
3.输血速度：
收缩压mmHg 1h内输入血量ml
<90 500
<80 1000
<60 1500
注意：每输全血3000ml,补充1克钙
（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；
（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,静滴），甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）；
（五）应用心、血管活性药；
严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg（P＞120次/分）；
短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；
多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管
用法：5~20mg% 静滴
间羟胺
麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药
（六）纳络酮的应用
阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压
用法：10μg~ 4mg/kg静脉滴注
效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好
（七）抗感染
（八）出血性休克纠正的指标
1.收缩压>90mmHg；
2.中心静脉压回升到正常；
3.脉压差>30mmHg；
4.脉搏<100bpm；
5.尿量>30ml/h；
6.血气分析正常；
7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。
八、.转诊
（一）转诊指征
1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；
2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；
3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；
4.如出现凝血障碍应立即上转；
5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；
（二）转诊过程的处理
1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征；
2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；
3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂；
4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机；
5.医生护士全程陪同。
