时间

住院第1-4天

住院第2-5天（手术日）

主
要
诊
疗
工
作

1. 询问病史、体格检查、初步诊断
2. 完成“住院志”和首次病程记录
3. 开具常规实验室检查单和辅助检查单
4. 上级医师查房、术前评估、确定手术方案
5. 完成“术前小结”和上级医师查房记录
6. 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书”
7. 术前准备
8. 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”
9. 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”
10. 下达术前医嘱

1. 实施手术
2. 下达术后医嘱
3. 完成手术记录和术后当天病程记录
4. 向家属交待术中情况及注意事项
5. 上级医师查房
6. 完成上级医师查房记录
7. 麻醉科医师术后随访
8. 交班前医师查看术后患者情况并记录交班

重
点
医
嘱

长期医嘱：

1. Ⅱ级护理
2. 普食

临时医嘱：

1. 血常规+血型、尿常规+镜检
2. 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、

感染性疾病筛查、甲状腺功能

1. 声带检查、耳鼻喉科会诊
2. 颈部X光片

手术医嘱：

1. 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术
2. 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试
3. 抗菌药物皮试
4. 必要的术前用药
5. 必要时术前备血

长期医嘱：

1. 术后护理常规
2. Ⅰ级护理
3. 术后6小时半流食
4. 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶

临时医嘱：

1. 心电监护、吸氧、静脉补液
2. 备气管切开包

主要
护理
工作

1. 入院介绍、入院评估
2. 健康宣教、心理护理
3. 指导患者完成相关辅助检查
4. 术前准备
5. 定时巡视病房

1. 观察病情变化
2. 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理
3. 定时巡视病房

病情
变异
记录

□无 □有，原因：
1.
2.

□无 □有，原因：
1.
2.

护士
签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师
签名

时间

住院第3-6天（术后第1日）

住院第4-7天（术后第2日）

主
要
诊
疗
工
作

1. 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管
2. 完成日常病程记录和上级医师查房记录

1. 医师查房
2. 完成病程记录

重
点
医
嘱

长期医嘱：

1. Ⅱ级护理

临时医嘱：

1. 切口换药

长期医嘱：

1. Ⅱ级护理

主
要
护
理
工
作

1. 观察患者病情变化
2. 健康宣教

1. 观察患者病情变化
2. 健康宣教

病情
变异
记录

□无 □有，原因：
1.
2.

□无 □有，原因：
1.
2.

护士
签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师
签名

时间

住院第5-8天（术后第3日）

住院第6-10天（术后第4-6日）

主
要
诊
疗
工
作

1. 医师查房
2. 完成病程记录

1. 上级医师查房，确定患者出院日期
2. 完成上级医师查房记录
3. 出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写
4. 切口换药，切口评估
5. 向患者交待出院注意事项、复诊时间
6. 通知出院

重
点
医
嘱

长期医嘱：

1. Ⅱ级护理

临时医嘱：

1. 住院日切口换药
2. 通知出院
3. 出院日切口拆线

主
要
护
理
工
作

1. 观察患者病情变化
2. 健康宣教

1. 观察患者病情变化
2. 健康宣教
3. 协助患者办理出院手续
4. 出院指导

病情
变异
记录

□无 □有，原因：
1.
2.

□无 □有，原因：
1.
2.

护士
签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师
签名