男性不育的诊疗进展
二、男性不育的手术治疗
男性不育的手术治疗在过去十多年的时间有了非常大的进步，其中显微手术的地位尤为突出，国内显微手术的例数也在不断增加。
1、输精管再通术
输精管再通术使很多做了输精管结扎的患者再次有了生育的能力。美国的研究表明高达6％的输精管结扎的患者会要求再通。由于各种生理和社会等因素，我们在临床遇到要求再通的患者也在增加。
输精管复通手术目前推荐通过显微手术的方式进行，采用显微手术的方式手术成功率和受孕率明显高于肉眼手术。国内一项研究结果如下：采用肉眼支架吻合法、肉眼无支架吻合法、显微三层吻合法、显微全层吻合法等四种不同的手术方法对358例输精管结扎术者施行了输精管吻合复通术，通过1～2 年的追踪随访，输精管吻合复通成功率分别为65.21%、74.13%、86.46%和98.34%。
2、精索静脉曲张手术
精索静脉曲张是与男性不育密切相关的疾患。精索静脉曲张的患者发生不育的比例高达40％。 精索静脉曲张的程度越重，其与不育的相关性越大。
3、输精管附睾管吻合术
对诊断附睾梗阻的患者可以通过手术进行复通。首先，我们应该判断是否存在附睾梗阻。无精子症患者，睾丸体积基本正常，附睾明显增大，输精管正常，精液量小于1.5ml，激素水平正常。
输精管附睾管吻合术的术后通畅率报告差异很大。从30～90％不一（国外有的单位在计算成功率时可能剔除了那些附睾管扩张不明显的病例，即探查后认为条件不好并未行附睾管输精管吻合。目前，显微吻合输精管和附睾管在附睾管扩张明显时成功率是相对较高的，而输精管附睾吻合成功率要低一些。因此尽管后者操作相对简单，对有明显扩张的附睾管时，还是建议首选输精管附睾管吻合。
4经尿道射精管电切术
不育症患者中大约1～5％是由于射精管梗阻引起。最常见并且可以通过手术解决的是射精管囊肿。对精液量明显减少（<0.1ml），体检睾丸、附睾、输精管正常，激素水平正常，经直肠超声探查是否存在射精管囊肿。
如果有条件或对前列腺电切手术经验少可以通过经直肠B超术中辅助，因帮助判断电切环到囊肿的距离，并避免损伤直肠。
从国内文献的报道，经尿道射精管梗阻切开效果是比较理想的。尽管还没有明显并发症的报道，但过度切除很可能会切到直肠。另外也应该注意并不是所有的患者都能解除梗阻。
三、单精子注射技术（ICSI）
ICSI在临床上的成功应用为男性不育的治疗提供了一种有效手段。
ICSI的主要适应症是：精液中前向运动精子＜1×106/ml；未成熟的精子，如取自睾丸或附睾的精子；只能得到不能与卵细胞相互作用的精子，例如100%是不动的精子或缺少顶体的圆形精子（圆形精子症）等。当精子HspA2的比率<10%，常规IVF的成功率极低，此时也应行ICSI。
近几年来，在治疗中等程度少弱精症患者方面，ICSI应用越来越多。有研究表明ICSI对于行IVF失败的不育夫妇是有价值的治疗手段。Tournaye等研究表明精子密度与IVF和ICSI的受精率有密切关系，如果精子密度是0.2×106/ml,常规IVF的受精率远低于ICSI，分别为37.4%和64.3%；如果精子密度是0.8×106/ml，则常规IVF受精率与ICSI相比无统计学上显著性差异，分别为59.6%和67.6%。研究还表明一次常规IVF彻底失败可以用3.1个ICSI周期补救（95% CI 1.7～12.4）。
为了减少ICSI的遗传风险，应进行严格的遗传学检测，主要有染色体核型分析、囊性纤维化病（CF）基因突变分析和Y染色体微缺失的分子检测3个方面。
同时，ICSI的出现也彻底改变了男性不育症的治疗策略，使男科学家的治疗重点从改善精液传统参数方面（如精子密度、活力和正常形态率）转移到提高精子本质特征和遗传特性。Baccetti等研究发现，ICSI的临床妊娠率与精子超微结构的相关性有统计学显著性意义。已有研究证实应用FSH可改善精子超微结构（顶体、鞭毛轴丝）。
尽管目前男性不育在流行病学、诊断和治疗方面都取得了很大进步，但仍需要进一步加强这方面研究，以便给患者提供更有效地诊断和治疗方法。
