对于躯体疾病合并抑郁焦虑患者的治疗，临床上需要注意个体化合理用药，从最小剂量起始，逐步加量，一般2-4周起效。治疗要用足疗程，从症状完全缓解起，需要持续巩固治疗4-8 个月。如果用药 6-8周仍无效，宜改用作用机制不同的药物。氟西汀需停药5周才能换用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），其他SSRIs则需 2周；MAOIs停用 2周后才能换用 SSRIs。另外，王教授还提出，对于这一类患者，一般不主张联用两种以上抗抑郁药，尽可能单一用药，足量、足疗程治疗，在治疗前需要向患者及家属阐明药物性质、作用和可能的不良反应，以提高患者的治疗依从性。

最后，王教授强调，由于抑郁和焦虑常相伴出现，尤其对于初次接诊的患者无法确诊是否存在抑郁还是焦虑的时候，临床上应尽可能采用兼顾治疗抑郁症和焦虑症的药物。帕罗西汀（赛乐特）除抑制细胞色素CYP450 2D6酶外，对其他酶系影响小，与其他药物发生相互作用的可能性较小，安全性较高。帕罗西汀是目前 SSRIs 中唯一被美国食品与药物管理局（FDA）批准可用于抑郁症和全部5种焦虑障碍（广泛性焦虑、创伤后应激障碍、社交焦虑症、强迫症、惊恐障碍）的药物，也是治疗抑郁与焦虑共病的一线药物。

大规模临床研究从精神性焦虑项、躯体化焦虑项和激越性焦虑项三方面比较了帕罗西汀、三环类、四环类活性对照药物以及安慰剂治疗抑郁焦虑的有效性。结果显示，用药组所有焦虑改善均显著优于安慰剂组。与活性药物相比，治疗第2-6周，帕罗西汀有更高的改善精神性焦虑的趋势。对39项随机、双盲临床试验进行的荟萃分析显示，帕罗西汀能有效治疗抑郁焦虑，患者汉密尔顿抑郁量表（HRSD）平均基线分值为23.5，焦虑因子分值减分率为45%。

一项多中心、双盲、对照临床研究显示，帕罗西汀在治疗第3周时对抑郁焦虑的治疗效果显著优于氟西汀（P＜0.05），同时帕罗西汀组患者的焦虑症状（与基线相比，焦虑减分值越高，疗效越好）也是在第3周时有显著改善（P=0.01）[Acta Psychiatr Scand 1993，87:141]。

功能性胃肠病（FGIDs）在临床上较为常见，主要表现为患者存在消化道症状而无器质性疾病能解释的证据。FGIDs患者常常伴有精神心理障碍，常反复就诊，严重影响患者生活质量并消耗较多医疗资源。

北京协和医院柯美云教授指出，FGIDs患者的共同的特点是缺乏生物标志依据。FGIDs的症状有其病理生理基础，例如餐后腹胀感与胃排空障碍相关，早饱感与胃容受功能受损相关，腹痛感可能与内脏高敏感相关。FGIDs还存在症状重叠现象和共病现象，例如功能性消化不良常合并慢性胃炎、幽门螺杆菌（Hp）感染，部分功能性排便障碍的患者可能合并盆底疾病。FGIDs伴发的精神心理障碍特别是焦虑和抑郁症状较多。功能性消化不良、功能性呕吐和嗳气症患者分别有61.5%、80.0%和 83.3%伴有焦虑和（或）抑郁症状。FGIDs的另一个特点是脑肠互动异常，患者精神心理异常导致中枢处理改变，从而导致胃肠运动分泌异常，属于一种生物—心理—社会综合模式。

FGIDs的发病涉及基因、环境、心理和生理多种因素。消化科医生应该如何识别及处理FGIDs患者的焦虑和抑郁？柯教授建议，首先要鉴别消化系统症状的病因及可能的病理生理基础，是否存在重叠病或者共病，患者是否伴有睡眠和心理障碍，是否存在应激、负性事件和社会支持以及患者是否有人格障碍等；医生和家属需要加强与患者的沟通，尊重和倾听患者，增强彼此信任感。

治愈 FGIDs 比较困难，其治疗目标是减轻症状、改善心理健康、改善生活质量、提高工作效率。可采取药物和非药物手段干预。非药物治疗包括避免受到过多负荷和刺激、给予患者社会支持、必要时采取认知行为治疗并充分调动患者能动性、调整患者生活方式和心理状态。

中南大学湘雅二医院张亚林教授分析了心理社会因素与疾病之间的关系后指出，临床上，许多疾病都受社会因素和患者心理活动的影响，要正确诊断和治疗患者就要了解患者的心理因素，以及造成这种心理改变的社会因素。心理因素和社会因素两者之间关系复杂，这种关系有的明显，有的模糊，孰因孰果，或者两者兼而有之。常见的影响疾病的心理社会因素主要包括生活事件、人格特征和生活方式三方面。疾病是生物、心理和社会共同作用的结果，情绪、应激是其诱发因素，而社会支持系统对心身疾病具有重要缓冲作用。因此，张教授强调，对于有心身疾病的患者，临床上在应用药物治疗的同时，还应注意给予心理治疗，使患者尽快康复。

多项国内外研究表明，40%以上的抑郁障碍患者存在躯体症状。国内抑郁障碍患者的躯体症状常表现为消化系统症状。抑郁障碍患者的消化系统症状在内心冲突的躯体化体现上，是否还存在一定病理生理基础？

北京协和医院洪霞教授解读了一项在重性抑郁障碍（MDD）以及功能性消化不良（FD）患者中进行的观察性研究。该研究对纳入的111例患者采用胃电图、5小时钡条法胃排空时间检测进行胃 肠功能检查。结果显示，两组患者在年龄、性别、文化程度、宗教信仰、收入、婚姻等方面均无显著性差异，MDD组患者的体质指数（BMI）显著高于FD组。MDD组患者的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、蒙哥马利抑郁量表（MADRS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分均显著高于FD组。MDD患者健康调查量表（SF-36）躯体评分和精神评分均低于 FD 患者。除此之外，MDD 患者的消化道症状也较为突出，消化道症状筛查问卷显示 ，45/46 例MDD 患者存在消化道不适主诉 ，主要为食欲差（58.7% ）、体重降低（52.2%）、餐后饱胀感（43.5%）、腹胀（41.3%）、便秘（37%）等，其中15/46例符合 FD 诊断标准。胃电图检查结果显示，虽然两组患者无显著性差异，但是 MDD 患者餐前节律正常，餐后出现主频下降，提示这可能与患者餐后饱胀感相关。5小时钡条法检测胃排空时间结果显示，约20%MDD患者存在胃排空时间延长。

研究提示，MDD患者的消化道症状非常常见；MDD患者整体健康状况，包括躯体健康状态均不如单纯 FD 患者；胃功能检查提示，MDD患者存在一定的胃肠道功能异常；抑郁障碍患者的胃肠道主诉可能有其一定的病理生理基础。

北京大学第六医院姜荣环教授主讲消化科抗焦虑抑郁治疗。焦虑和抑郁均可出现全身各系统的躯体化表现，消化系统也不例外。焦虑与抑郁存在的一些重叠症状如睡眠障碍、食欲改变、心血管和胃肠道不适、注意力障碍、易激惹、精力缺乏等，增加了识别抑郁和焦虑的难度。对此，姜教授提出，当就诊患者主诉涉及多个器官系统，且与体征、检查不相称，反复在多家医院、科室就诊而疗效不佳时，临床医生就需要考虑患者存在抑郁和焦虑。

消化科抑郁焦虑的治疗主要有药物治疗和心理治疗。药物治疗原则要求单药、足量、足疗程。常见的抗抑郁药物有 SSRIs、SNRIs、NaSSA、去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）等几大类，其中，SSRIs 副反应较轻，安全性较高。鉴于抗抑郁焦虑药物种类较多，使用较为复杂，姜教授建议，消化科医生最好在精神科医生协助下应用抗抑郁焦虑药物。目前中国指南对不同的焦虑亚型如广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍等进行了治疗推荐，帕罗西汀均作为一线治疗药物。

最后，姜教授强调，治疗成功的关键需要临床医生与患者进行充分沟通，协商治疗方案，并且依据药物的起效特点和副作用等选择正确的药物，迅速缓解患者最关注的如失眠、心烦、心悸等症状。

病例摘要

病史：患者女，56岁，因“间断上腹部不适10年，加重半年”就诊。患者间断上腹痛、嗳气，常常于进食不当、受凉后出现，治疗后能缓解；半年来上述症状加重，持续不缓解。食欲尚可、易饱，常规胃药治疗无效，体重下降5 kg。既往史：高血压病史8年，血压控制不佳。

检查：腹部检查腹平软，全腹压之不适，无固定压痛。常规化验检查均正常。腹部超声提示，胆囊切除术后，胆总管略宽。外院内镜提示，浅表性胃炎，慢性直肠炎。5 小时胃排空40%，全胃肠道通过时间为48小时排出60%。

诊疗经过：门诊初步诊断为上腹不适、消瘦待查。慢性胃炎？功能性消化不良？给予抑酸药物、促动力剂、消化酶、肠道益生菌起始治疗。治疗4周后，患者症状未见明显改善。经与患者深入交流，考虑患者存在抑郁等精神心理障碍表现。对患者进行心理评估，患者拒绝就诊精神心 理科。加用劳拉西泮改善睡眠，同时辅以助消化药物及肠道益生菌制剂治疗。2周后随诊，腹部CT未见明显异常。与患者探讨下一步治疗意见，患者同意加用抗焦虑抑郁药物米氮平7.5 mg，用药1周后加量至10 mg，3周后加量至15 mg，半个月后，患者胃胀症状减轻、有饥饿感、嗳气减少，睡眠改善。充分医患沟通后，患者治疗依从性良好，半年后，体重增加7.5 kg，情绪稳定，能正常饮食。

在病例讨论环节中，北京协和医院朱丽明教授等与专家们结合各自临床诊治经验各抒己见，展开了热烈地讨论。专家们一致认为，FGIDs患者的症状多变且分散，在诊断前应严格排除器质性疾病的可能。有专家提出，患者病程的长短、短期内病情变化情况、非典型症状、是否伴随精神心理障碍等均可帮助判断是否存在器质性病变可能。部分专家则建议，对于可疑患者可采取试验性治疗，一般非器质性病变抗焦虑治疗3周左右开始有效，如果无效，则需要再次审核临床诊断。

在如何对此类患者精神心理障碍进行药物治疗的问题上，与会专家们一致强调，首先要充分进行医患沟通，取得患者信任，增加患者配合度；其次在治疗策略上可以先应用助眠药物，解决患者的睡眠问题；最后还需要注意药物剂量的逐渐调整，加强治疗依从性。最后，众位专家均强调道，对于抗抑郁焦虑药物治疗而言，治疗依从性尤为重要，这要求医生掌握沟通技巧，在与患者建立良好信任的基础上，对患者进行充分的健康教育，治疗前明确告知药物副作用，避免不良反应的不适症状，增加治疗依从性。

最后，王高华教授进行了会议总结。精神心理因素与FGIDs，两者互为因果，互相作用，也可同时存在。在诊断FGIDs时，必须首先排除器质 性病变。对于躯体疾病合并心理问题的患者，治疗上需要双管齐下。如何提高治疗的依从性，是广大临床医生面临的重要问题，可以从以下几方面入手：保持良好的医患沟通；治疗前明确告知药物副作用，减轻患者对治疗的恐惧感；充分的患者健康教育等。总体而言，在采取综合治疗措施后，大部分患者疗效较好。而对于一些需要特殊处理的患者，则需要消化科和心理科医生的共同合作。