急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓专家共识

时间:2014-12-25 上午 09:42:49   文章来源:苏州大学附属第二医院    作者:李晓强 陈…  

 

五、髂静脉狭窄的处理
       
随着左髂静脉解剖异常在DVT发病中的作用越来越受到重视,人们认识到仅仅清除血栓而不处理髂静脉狭窄是远远不够的。国内多组临床研究显示,左下肢深静脉血栓形成的病例中,其髂静脉病变发生率高达65~73%,病变部位多在左髂总静脉汇入IVC处。文献报告采用支架治疗无继发血栓形成的髂静脉狭窄或闭塞,3年通畅率 89-94.6%,证明支架置入治疗髂静脉病变是安全的。同时多项研究结果显示,在下肢DVT的治疗中髂股静脉血栓清除后放置髂静脉支架以纠正髂静脉狭窄,支架置入者的深静脉一年通畅率明显高于未放置者,说明当骼静脉狭窄合并血栓形成时,自膨式支架的置入是必要的。 我们推荐对于股腘静脉血栓完全溶解的病例,经造影发现患肢髂静脉存在狭窄,对于髂静脉病变部位进行球囊扩张,置入支架,推荐球囊直径10-12mm,支架直径 12-16mm。

六、出院后的随访及治疗
       
DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现血栓发展或复发。通常应用长期抗凝治疗的患者包括以下4种:1、伴有恶性肿瘤的首次发作DVT;2、无明显诱因的首次发作 DVT;3、首次发作的DVT,具有与血栓复发危险行增高有关的基因和预后标志(如蛋白C、蛋白S缺乏,因子V Leiden突变等);4、反复多次发作的DVT。
       
华法林对于防止DVT复发非常有效,监测华法林抗凝效果的标准是凝血酶原时间和 INR,用药期间控制凝血酶原时间延长50%以上(正常值为12-14s),国际标准化比值(international normalized ratio,INR)在2.0~2.5之间。在原发性DVT患者中进行的延长华法林疗程的试验显示,华法林疗程延长至1-2年比3-6个月更能有效的降低DVT的复发,但出血危险增加,因此对于原发性DVT的抗凝疗程需根据患者情况权衡利弊后再作决定。近年来一些新的口服抗凝药已应用于急性DVT的治疗,如直接Xa因子抑制剂(利伐沙班等),现有证据显示,口服直接Xa因子抑制剂治疗急性DVT同DVT的标准治疗(肝素或低分子肝素联合应用维生素K拮抗剂)疗效相当,但能显着提高抗凝治疗的获益风险比。利伐沙班的约代动力学和药效学参数较少受性别、体重或年龄的影响,较少发生与其他药物的相互作用,每天1次固定剂量,不需监测特殊血液指标,是一种比较理想的口服抗凝新药,为DVT患者的急性期治疗及持续治疗提供了一个简便的单药治疗方案。同时要求患肢穿弹力袜6个月~2年。

七、常见并发症的处理
       
1.出血:穿刺点周围出血。可表现为渗血或血肿。文献报告,CDT术后出血发生率为5-11%,其中颅内出血<1%,腹膜后出血为1%,肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3%,出血可发生在穿刺局部或远处组织、器官。因严重出血需输血的病人为0-25%,其与溶栓药物的剂量及用药时间长短有关,也与同时抗凝的程度和个体差异有关。因此所有导管溶栓患者需密切监测生命体征。选择合适的鞘管、尽量避免多次穿刺、切开的皮下组织应妥当止血,对于小的毛细血管出血应确切结扎或缝扎,适当加压包扎等措施可减少该并发症的发生。同时,穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。
       
2.导管周围血栓形成:导管周围血栓形成的原因导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分。避免该并发症的要点包括:(1)选择适合尺寸的溶栓导管,如经大隐静脉和小隐静脉置管时应选用4F的导管,避免导管过粗,干扰大、小隐静脉的回流;(2)可以从外鞘管内滴注肝素。(3)充分抗凝治疗:如低分子肝素 5000U,每12h一次,一般连续应用7天或注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素 100-150mg/24h。
       
3、 导管继发的感染:多表现为导管置入途径的浅静脉炎症状,可伴有发热。处 理时可先应用硫酸镁湿热敷患处,同时给予青霉素抗感染治疗,如3天后症状仍不能改善时拔除导管,中止溶栓。如患者有菌血症症状还需行血培养+药敏,选用敏感抗生素治疗。

共识起草专家:李晓强 陈忠

核心专家团:蒋米尔 符伟国 陈忠 郭伟 吴丹明 张福先 舒畅 郭曙光 李晓强 李鸣 赵渝 陆新武 金毕 金星 金辉包俊敏 郭大乔 黄新天 姜维良 章希炜等。

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