心肌梗死重定义：检测心肌肌钙蛋白的作用
随着我们步入新千年，诊断急性心肌梗死(AMI)的有关标准有了"划时代的改变"。本文的目的是评论重新定义的关于AMI和不稳定性心绞痛的新的心脏病学导则，并且将其与检验医学学术团体先前发表的有关建议作一比较。临床学术团体制定的新建议中有一些可能与先前发表的由检验医学学术团体制定的建议有不一致之处。我们将回顾近年来有关心肌标志物应用导则的发表顺序和进展。
最近欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学学会(ACC)以及美国心脏学会(AHA)发表了意见一致的文件，对检测MI的生化标志物的应用作出建议。用于有缺血症状(如急性、进展性或新近的心肌梗死)的急性冠状动脉综合症(ASC)患者分级的重新定义的标准是由依据血清(浆)心肌肌钙蛋白(I或T)浓度的升高而定的。而在不稳定心绞痛和ST段未升高的MI患者的治疗中，新的ACC/AHA导则认为在有缺血症状的ASC患者中，心肌肌钙蛋白值升高可确立ST段未升高的心肌梗死的诊断，而心肌肌钙蛋白值正常则可确立不稳定心绞痛的诊断。
新的导则强调了以下几个临床问题：第一，心肌肌钙蛋白升高表明存在心肌损伤，但可以是无症状的MI或有缺血损伤却无明显症状。如果不存在缺血损伤，应该考虑找寻引起心肌损伤的其它病因。第二，心肌肌钙蛋白的升高表明心肌损伤的已不可逆，当然这一问题还有待讨论。第三，在心肌缺血损伤的患者中心肌肌钙蛋白升高的程度与预后有关。第四，患者经经皮-经腔冠状血管成形术(PTCA)或心脏手术后可能因手术影响而使心肌肌钙蛋白升高。在心脏手术患者中，目前还没有生化标志物能够区分损伤是否由手术创伤所致的MI引起。不管如何，在冠状动脉成形术或安装斯滕特固定膜手术后的心肌肌钙蛋白升高预示细胞的缺血死亡，可以被认为是MI。
导则还强调了下述检测(分析)的问题：首先，心肌肌钙蛋白(尤其是心肌肌钙蛋白I)的各种检测方法的结果存在差异，这已给临床医师和检验人员带来困惑。标准化将有助于解决其中一些问题。应在认真阅读有关文献之后才能决定采用某种肌钙蛋白的检测方法。第二，阅读有关临床研究的文献后应了解有关测定方法的不精密性(CV)、参考范围、可能的分析干扰以及可采用的标本类型等方面的信息。建议将第99百分位点的参考范围上限的可接受的不精密性定为CV≤ 10%，这要求所有与心肌肌钙蛋白检测有关的生产厂商有责任把他们各自的检测方法调整到最佳。尽管目前很少有生产厂商能够满足这一建议要求，但是如果有某一公司能够做到，心脏病学委员会就要求其他有关生产厂商达到这一要求，因为诊断和治疗的决定基于心肌肌钙蛋白的临界值下限。为了减少检测和报告结果的周期，最初提倡使用肝素抗凝血浆标本，而不是血清标本。但是最近的研究显示：用几种不同的心肌肌钙蛋白检测方法分别检测肝素抗凝血浆和血清标本，肝素抗凝血浆标本的结果比血清标本的变异大而且结果偏低。因此，每种检测方法必须对血清和血浆标本都有效。第三，至少应在患者症状发作后的6~9小时起连续采集血标本测定心肌肌钙蛋白，以确诊或排除MI。第四，如果无法进行心肌肌钙蛋白检测，最好选择CK-MB质量检测。早期增高的生化标志物，如肌红蛋白或CK-MB的亚型，可以用于患者病情严重程度的早期分类，但是它们不能用于证实MI的诊断。我们完全赞同新的心脏病学导则，并且赞成从文献中得出的证据，即心肌肌钙蛋白可作为一种确定标志物用于MI的诊断、危险程度的分级以及帮助临床医师调整治疗方案。
从临床的角度看，任何可检测到的心肌肌钙蛋白明显地与临床预后的危险程度有关。有关cTnT的FRISC II的研究证明可以用第99百分位点时临界值浓度来进行危险程度的分级(cTnT〈0.01μg/L时12个月的死亡率或AMI发生率为8.5%，相比之下cTnT≥ 0.01μg/L时12个月的死亡率或AMI发生率为18.0%，P<0.001。对cTnI的研究也有相似的结果， cTnI使用第97.5百分位点的0.1μg陈/L临界值，分别用Immuno I(Bayer)、ACS：180(Bayer)和Dimension RxL(Dade Behring)分析仪测得各自有效的差异比值分别为2.2（可信区间1.3~3.6）、2.8(1.5~5.1)和3.0(1.5~5.7)。对于每种方法，在第97.5百分位点和第99百分位点时的测得值是相近的。如上所述，初步试验显示了用心肌肌钙蛋白检测下限进行危险程度分级的价值，但是绝大多数生产厂商不能达到在第99百分位点时不精密性(CV)≤ 10%的这一要求。因此我们认为，在临床医学诊断和治疗中，在第99百分位点时CV≤ 10%的目标达到之前，对每种方法先选用一个能满足CV≤ 10%的浓度稍高的临界值应用于临床。因不精密性而对患者误分类所产生的医疗问题的重要性目前尚无法得知，也许在以后可知道。在任何情况下，新导则强调对患者的临床评价是医学决定过程中的一部分。
随着这些新导则的问世，我们认为重新回顾美国临床化学学会(NACB)和IFCC分别于1999年发表的有关心肌标志物的应用导则并将其与ACC/ESC/AHA的导则进行比较和对照，是重要的和及时的。首先，NACB和IFCC的导则都建议使用两种标志物(早期标志物和晚期标志物)。NACB建议在患者入院时、入院后2~4h、6~9h以及12~24h之间分别采集血标本，而IFCC建议在患者入院时、入院后4h、8h和12h(或第二天早晨)分别采集血标本。ESC/ACC和ACC/AHA的导则提出对于早期的MI诊断(症状发作的6h内），除了增高较晚的确定标志物(肌钙蛋白)外，还应考虑心肌损伤的早期生化标志物(如肌红蛋白和CK-MB亚型)。应用早期标志物意味着血标本采集时间也应提早，即在患者入院时和入院后6h内采集血标本。因而检验学术团体和心脏病学学术团体的建议之间有着一致性。而且这两方面的学术团体都意识到如果没有其他早期分类的方案可供采用，那么心肌肌钙蛋白检测是必须的，我们也赞同这一点。美国急诊医师学会推荐了一个类似的方法，他们建议"在回到基础值后的2~3h重复测定CK-MB或回到基础值后的1~2h重复测定肌红蛋白，从而利用?CK-MB和?肌红蛋白……"。
在最初的WHO的诊断MI标准中，将一系列酶浓度的明显变化作为诊断MI的三个标准之一，其他两个是心电图改变和临床症状如胸痛。随着蛋白标志物如肌红蛋白和心肌肌钙蛋白的研究进展，NACB和IFCC的委员会建议：MI的诊断标准从酶扩展到蛋白质。然而NACB的建议未明显改变MI的定义，而重新定义MI的诊断标准是心脏病学专家的责任，不是检验人员的责任。因而ESC/ACC有关委员会随后联合提出重新定义MI的建议是顺理成章的。
第二，关于心肌标志物的临界值，NACB和IFCC建议心肌肌钙蛋白使用两个临界值。其中低的临界值（第97.5百分位点）表明存在心肌损伤，高的临界值说明损伤达到先前WHO所定义的MI的程度(经ROC曲线确定)。当时NACB的委员会考虑到"社会学、生物心理学和社会经济学"因素，认为若降低临界值而将微小心肌损伤诊断为MI，这将使MI的发病率大大增加。同时，NACB的委员会认为在WHO或其他临床学术团体织如AHA或ACC重新定义AMI诊断标准之前，心肌肌钙蛋白使用两个临界值。ESC/ACC委员会指出生化标志物分析技术的发展使得MI的诊断更为准确，使得WHO诊断标准应用以来MI的发病率逐年上升。随着医学技术进展，引入了心肌肌钙蛋白检测。我们再次对这一进展表示赞同。一旦ESC/ACC重新定义的MI导则被广为接受并得以完全执行时，就没有必要再采用NACB的关于设置两个临界值浓度的建议。
第三，在建立低临界值时，NACB和IFCC建议用正常健康人群的第97.5百分位点，这与其他临床检验方法是一致的。这时的检测假阳性率是2.5%。ESC/ACC和AHA/ACC的导则认为用第99百分位点作为单一的临界点，它是在NACB和IFCC建议的低临界值和高临界值之间。将低临界值从第97.5百分位点升高到第99百分位点的理论基础是为了减少诊断心肌损伤的假阳性率。有关心肌肌钙蛋白检测的生产厂商必须保证他们的产品、方法达到必要的灵敏性和不精确性(CV≤ 10%)，从而满足使用新的临界值的要求。虽然不断提高测定精密性这个过程不可能在一蹴而就，但我们仍然强调降低在低检测限时的分析不精确性是非常重要的。我们期望每种方法应达到在第99百分位点时CV≤10%。医学决定水平的临界点还将不断降低。无论如何，随着心肌肌钙蛋白检测方法和测定精密性的改进，将有更多的临床试验来确定最佳临界值。
最后，NACB和IFCC建议心肌肌钙蛋白是检测心肌损伤新的生化标志物。NACB和IFCC的委员会认为不稳定心绞痛病人即使只有轻度心肌肌钙蛋白上升也应立即给予治疗，从而使引起心肌损伤的危险降低到最小。其他临床学术团体一致同意这个建议。ACC/AHA把心肌肌钙蛋白作为早期危险程度分级的一个较好的指标。不稳定心绞痛的Braunwald分类III B分类标准中也增加了心肌肌钙蛋白的检测。因为不稳定心绞痛患者有心肌损伤的近期危险性，美国卫生保健政策研究署的有关规定中将血清TnI或TnT的增高作为将这些患者列入高危险组的一个主要标准。澳大利亚和新西兰心脏病学协会同样把心肌肌钙蛋白列为诊断ACS的标志物。所有临床学术机构和检验学术团体分别得出这一结论，即心肌肌钙蛋白是ACS诊断，危险程度分级和治疗指导的最好标志物。我们完全赞同只有心肌肌钙蛋白才符合要求这一建议。我们还建议临床医师使用心肌标志物时应逐渐改变首选CK-MB的作法。
总之，我们认为现在有理由要求所有从事医疗保健工作的人员，包括临床医师、检验人员、住院医师、医学生、医院管理人员以及试剂仪器生产厂商阅读一下ESC/ACC和ACC/AHA的导则，因为这些文件对医学和社会将产生深远的影响。我们赞同新的心脏病学导则的所有结论。这个导则完全包含了最初出版的检验学术团体的导则内容，认为心肌肌钙蛋白检测是新的确定MI诊断的检测。
