心肌梗死的心电图辨伪
二、下壁心肌梗死辨伪
1．正常人可以在Ⅲ、aVF导联上出现QS、QR或Qr波，而类似于下壁心肌梗死其产生与心脏的位置有关。心尖向前转位时，心脏后基底部表面的电位(呈 Qs或QR波形)可传至左腿，从而使上述导联出现这种波形变化。尤其当受检者呼气或取卧位使膈肌降低时，这种波形变化减轻，甚至完全消失。但是，在下壁心肌梗死时，Ⅲ、aVF导联上的异常Q波亦可随呼吸或体位改变而发生上述变化，故不能据此区别正常变异与下壁心肌梗死，应从以下几点注意鉴别。鉴别要点：①正常人Ⅱ导联上的q波仍属正常，若出现异常Q波，则为下壁心肌梗死。②Ⅱ、Ⅲ、aVF均出现ST- T动态改变，则可确诊为下壁心肌梗死。③正常人由于初始向量不变，故aVR导联常不表现rs波形，而应表现为QS、QR、或Qr波；下壁心肌梗死时，由于初始向量常指向上方，可使aVR导联呈现rS波，但一般不出现QR或Qr波，除非同时有前壁心肌损害。
2．A型、B型W-P-W，如心室预激的向量指向上时，都可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现类似下壁心肌梗死的心电图波形。鉴别要点：W-P-W在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈QS或QR时，其T波总是直立或为等电位；T波倒置，则提示伴有下壁心肌缺血。
3．LAH与下壁心肌梗死鉴别；LAH时可因额面上 QRS向量指向左，而T向量指向下，使Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现T波直立，此时可掩盖下壁缺血时应出现的T波倒置。鉴别要点：单纯LAH与LAH合并下壁心肌梗死，从心电图上较难鉴别。若在反映下壁的导联上出现qRS波形且T波倒置，则支持LAH合并下壁心肌梗死诊断。
4．RBBB与下壁心肌梗死，RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非原来的rSR’波。机制：此与急性肺心病出现的异常Q波机理相同(与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关)。鉴别要点：单纯的RBBB虽偶尔可由于急性右心负荷过大，在Ⅲ、aVF导联呈现QR波，但下壁心肌梗死时不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。
5．少数慢性肺气肿患者可在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现QS波。鉴别要点：若出现电轴左偏，则多提示伴有冠心病或心肌梗死。
6．非对称性肥厚型心肌病(IHSS)与下壁心肌梗死鉴别：IHSS可以在任何一个或一个以上的下壁导联上出现QS、QR或Qr波，而类似于下壁心肌梗死。机制：产生上述类似心肌梗死图形的可能原因是室间隔增厚，除极向量增大，除极时间延长，这一改变可使下壁导联出现深Q波。鉴别要点：若Q波宽或出现切迹，或者在出现Q波的导程上出现T波倒置多支持下壁心肌梗死。
7．急性肺心病(肺栓塞)与下壁心肌梗死的鉴别：肺栓塞后，肢导联上可出现S I、QⅡQⅢTⅢ表现。即突然在I导联出现S波(作为RS或rS波的一部分)，Ⅲ、aVF中一个或一个以上导联出现Q波和ST-T改变，酷似急性下壁心肌梗死。机制，肺栓塞引起顺钟向转位，使右房、右室扩张所致。鉴别要点：SI、QⅡ、TⅢ与下壁心肌梗死的鉴别较困难，一般来说，急性肺心病时，Ⅱ导联上不会出现异常Q波；而下壁心肌梗死时则往往出现。此外，aVR为rS波时，支持下壁心肌梗死，aVR上为qR或QR波，多为急性肺心病。下壁心肌梗死时，由于心室除极的初始向量指向上。因而使aVR导联上出现r波，形成rS或RS波形；而急性肺心病时，Ⅲ与 aVF导联的Q波是因为心脏位置变化所致，下壁除极向量并不丧失，在额面上，心室除极的初始向量一般指向右，终末向量指向上、右，因而在aVR导联上显示出qR或QR波，不会表现为rs波。
三、高侧壁心肌梗死的辨伪
1．正常人aVL导联上出现QS或Qr波与高侧壁心肌梗死的鉴别；心脏垂直位时，使aVL导联在向心脏基底部，从而描出左室腔的波形(QS波)；若是发生心尖向后转位，则aVL导联可面向心脏背部而出现Qr波。鉴别要点：如果aVL、I、V5同时出现Q波，支持高侧壁心肌梗死。此外，aVL的P波倒置也支持高侧壁心肌梗死。
2．左心室肥厚与高侧壁心肌梗死的鉴别：左室肥厚时，右心前导联的QS波多数只在V1、V2导联出现，很少发生于V3导联，更不会延伸至V4、V5和aVL及I导联，若I、aVL、V4、V5出现异常Q波，则代表高侧壁心肌梗死。
3．右心室肥厚与高侧壁心肌梗死的鉴别，右心室肥厚时可以在I、aVL导联出现QS(或rS波)，而类似于高侧壁心肌梗死，此因右室的除极向量显著占优势所致。鉴别要点；右心室肥大时，电轴总是右偏的， QR波不会延伸到V4、V5。
四、正后壁心肌梗死的辨伪
1．右束支传导阻滞(RBBB)与正后壁心肌梗死的鉴别，RBBB可在右心前导联上呈现高大且有切迹的 R波，类似正后壁心肌梗死。鉴别要点：正后壁心肌梗死常与下壁或高侧壁心肌梗死同时存在，故在右心前导联出现高大，切迹R波的同时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或反映侧壁的导联上有异常Q波，则为正后壁心肌梗死。
2．W-P-W A型，V1可出现高而宽的R波，可与正后壁心肌梗死混淆。鉴别要点：除W-P-W心电图特征外，正后壁常与下壁及高侧壁心肌梗死同时发生，有相应的特征性心电图可协助鉴别。
3．右心室肥厚与正后壁心肌梗死的鉴别，单靠常规心电图常有困难，但以下几点可能有助于判断：额面QRS电轴右偏时多提示右室肥厚。Mathur等发现，在右室肥厚中，有2／3的患者额面QRS电轴+75～220`；而正后壁心肌梗死患者，只有5％有此改变。反之，在正后壁心肌梗死患者，80％的额面电轴在+74；而右室肥厚时只有28％显示这种变化。
