一、三羟基三甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂

这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即HMG-CoA还原酶的抑制剂，是目前临床上应用最广泛的一类调脂药，由于这类药物的英文名称均含有"statin"，故常简称为他汀类。自1987年第一个他汀药物即洛伐他汀(lovastatin) 被批准用于治疗高脂血症以来，现已有5种他汀类药物可供临床选用。他汀类降脂作用的机制目前认为是由于该类能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG-CoA还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达，因而使细胞LDL受体数目增多及活性增强，加速了循环血液中VLDL残粒(或IDL)和LDL的清除。因HMG-CoA还原酶在午夜活性最高，故该类药物应在晚餐后1次顿服。

1、他汀类药物的疗效

近年来的大型冠心病1、2级预防的临床试验结果一致证实，他汀类药物能有效地降低LDL-C水平，稍降低甘油三酯(TG)水平和升高HDL-C水平，显著降低CHD事件及脑卒中发生率，并使患者总死亡率下降。上述研究肯定了他汀类药物对血脂调节的有益作用，使CHD的防治取得了跨时代的进步。

除调节血脂外，他汀类药物还可逆转动脉内、中膜增厚，稳定粥样硬化斑块，发挥抗动脉粥样硬化作用；改善血管内膜功能，使内膜一氧化氮(NO)合成增多，减少应激反应、左心室肥厚和蛋白尿的发生。

2、常用他汀类药物

目前在国内临床上应用的他汀类调脂药主要包括：辛伐他汀(Simvastatin)，5～40mg/d；普伐他汀(Pravastatin)，10～40mg/d；氟伐他汀(Fluvastatin)，20～40mg/d；阿伐他汀(Atovastatin)，10～80mg/d；洛伐他汀(Lovastatin)，10～80mg/d等。各种不同他汀制剂的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某种剂量范围内，这5种他汀类药的降低总胆固醇、LDL-C和甘油三酯以及升高HDL-C的疗效具可比性。同时，他汀类药物降低总胆固醇和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但并非呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大一倍时，其降低总胆固醇的幅度仅增加5%，降低LDL-C的幅度增加7%。

表1 他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较

3、主要不良反应

他汀类药物不良反应主要表现为消化道功能紊乱、转氨酶(ALT)升高、白内障、失眠、皮疹、肌病。且尤以肌病发生较为严重，特别是与贝特类药物合用时，应注意询问患者有无肌无力或肌痛症状发生，并同时监测肝、肾功能和肌酸激酶(CPK)及ALT有无变化，以防止发生更严重的横纹肌溶解。

二、烟酸及其衍生物

烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。其服药剂量越大，疗效越明显，但副反应也相对增多。为克服其用量大、副作用多的缺点，临床常用其衍生物(包括烟酸酯类药物) 。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白（VLDL）合成和分泌有关。此外，烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中甘油三酯的水解，因而其降TG的作用明显。临床上观察到，烟酸既降低胆固醇又降低甘油三酯，同时还具有升高HDL-C的作用。常规剂量下，烟酸可使TC降低10%～15%，LDL-C降低15%～20%，TG降低20%～40%，并使HDL-C轻度至中度升高。所以，该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。

目前临床应用的该类药物及其用法、用量包括：(1) 烟酸，0.5g/ 次，4 次/ d ，渐增至1～2g/ 次，3次/ d ，最大剂量不宜超过9g/ d；(2) 烟酸肌醇酯，0.2～0.6g/ 次，3次/ d；(3) 烟酸维E 酯，0.1～0.2g/ 次，3次/d；(4) 阿昔莫司，0.2g/ 次，3 次/ d 。上述药物在治疗剂量下，不但可降低TG 及LDL - C 的血浆浓度，同时能明显升高HDL - C 的血浆浓度。尤其是阿昔莫司，其t 1/ 2可达2h ，且不引起游离脂肪酸反跳和胰岛素抵抗，也不引起血尿酸增高，因此可用于糖尿病和痛风患者的治疗。

该类药物不良反应主要表现为因皮肤血管扩张而出现的红斑、皮肤发红、潮热、皮肤瘙痒、头痛、乏力等，并可能与前列腺素的释放有关，故可用阿司匹林和吲哚美辛对抗治疗。

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