抑郁障碍是老年人最常见的精神障碍,严重影响老年人的生活质量,对于老年期抑郁障碍的诊断和抗抑郁药治疗问题的研究正在得到临床医生的关注。在医疗资源有限和供需矛盾日益突出的今天,如何看待药费的增长,如何面对市场针对病情、药物疗效、副反应以及经济效益、社会效益来理性的选择药物成为我们不得不思考的问题。www.tcmer.com收集整理

1　临床特点与诊断要点

1. 1　临床特点　老年期抑郁症是指60岁以上首次出现抑郁发作的抑郁症。本年龄段患者由于身体各器官功能都有不同程度的老化,神经内分泌系统也出现紊乱、失调,体内激素水平也相应发生改变,生理、心理等各方面与青壮年不同,老年人受生理功能的影响,其心理承受能力降低,情绪不稳定,外界因素影响较大容易诱发抑郁[ 1 ] 。抑郁症虽是以情绪障碍为基础的精神疾病,其病前性格、家族遗传史以及病程等基本特点与年龄无关,但临床表现可受社会、生理、心理等方面影响。老年期抑郁症以慢性躯体疾病为主要诱发因素,目前仍无特异性诊断手段,因为其病因可能与机体老化,特别是大脑的老年性退化性改变如脑室扩大、脑萎缩、白质增厚等有关,与老年期频繁受到许多精神挫折有关。另外,很多类型的精神障碍均可以有抑郁的症状表现,使诊断更加复杂。

1. 2　诊断　老年期抑郁症的诊断主要取决于对临床特有症状的识别。诊断要点有: (1)疑病症状,约65. 7%男病人和62%女病人以疑病为首发症状[ 2 ] 。(2)激越性(焦虑激动) , 是常见症状。主要表现为焦虑不安、终日担心、搓手顿足、惶惶不可终日、失眠、自责等。( 3)隐匿性,心境低落如食欲减退、睡眠减少、缺乏活力和兴趣丧失表现不突出,而躯体不适主诉则较明显。(4)迟滞性,表现为随意运动缺乏和缓慢的特点,肢体活动及面部表情减少、语量少、语音低、回答问题缓慢。(5)妄想性,常伴有妄想症状,与他们的生活环境、对生活的态度以及绝望的内心体验有关,包括疑病妄想、虚无妄想、关系妄想、罪恶妄想等。(6)自杀,患者自杀的危险性比其他年龄组大得多,往往发生在伴有躯体疾病的情况下。导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续性失眠等。而无助、无望及消极的生活态度则是决定自杀危险性的重要附加因素。此外,老年期抑郁症还有冬季发病,春季或夏季缓解的特点,昼重夜轻的抑郁情绪变化不如青壮年期典型。所以在诊断时,需要谨慎询问生活是否满意,是否对将来充满希望,是否感觉自身还有价值,是否觉得自己孤苦无助,了解其看问题是否存在偏见等。

2　抗抑郁药的合理选择

2. 1　合理用药　老年抑郁症病人选择抗抑郁药,应根据老年的生理特点、伴发的内科疾病、抗抑郁药物的副作用情况及其与其他药物间的相互作用情况。老年人的肝肾功能随年龄增长而有所降低,易因体位性低血压、头晕和昏厥、视力下降而致摔倒受伤。因此对老年抑郁症药物选择应无心脏效应和体位性血压降低效应,镇静作用少,对记忆力和体力无损害。选择性52羟色胺再摄取抑制剂无抗胆碱能、低血压和心脏副作用,因而在临床上广泛应用。老年期抑郁症患者的治疗药物在选择和治疗剂量上与青壮年有一定差异,这与老年人对药物的耐受性差,躯体疾病和生理功能减退影响了药物的吸收和排泄有关。四环类和52HT色胺再摄取抑制剂对心血管、肝、肾等功能的影响及副作用较少,患者对该类药物的治疗依从性好[ 3 ] ,故该药常为治疗的首选药物。

2. 2　选择性52羟色胺再摄取抑制剂( SSR Is) 　该药与三环类抗抑郁药物(TCAs)不同,对心血管系统的影响很小,抗胆碱毒性很弱,不损害认知功能,大剂量应用时不良反应轻,安全性高,使用方便,剂量调整范围小,有很好的依从性。因此是目前治疗老年期抑郁症最为优先选择的药物。氟西汀和帕罗西们汀20 mg/d、西酞普兰40 mg/d,舍曲林50 mg/d,阻滞52HT再摄取作用强度和疗效相似,用于预防抑郁症复发的维持治疗时疗效相似,禁止与单胺氧化酶抑制剂(MAO Is)合用,否则可引起严重的致命性52HT综合征。随着年龄的增加,尤其是女性,在使用SSR Is时有可能出现暂时的、轻度的和无症状的低血钠,因此服用时应监测血清钠水平。

2. 3　文拉法辛　是选择性NE /52HT再摄取抑制剂的代表药,适用于各种抑郁症及抑郁相关障碍,其药理作用特点: (1)该药为NE /52HT双重抑制剂,并可作用其中一项不足引起的抑郁障碍。(2)起效迅速,无论短期或长期服用,足量的文拉法辛均可减少cAMP的释放,引起肾上腺素受体迅速下调,使去甲肾上腺素能神经系统发生迅速而持久的快速脱敏作用,迅速改善抑郁症状。(3)半衰期短, T1 /2为4 h,其活性代谢产物OVD为10 h, 3 d内文拉法辛和OVD就能达到稳态血药浓度。( 4)蛋白质结合率低,文拉法辛和OVD 的血浆蛋白结合率分别为
27%和30% ,因此该药不受因年老血浆蛋白低影响而需调节药物剂量的限制。(5)安全性好,该药与M胆碱能、H1组胺能、α肾上腺素受体、苯二卓氮类、52HT、多巴胺、阿片类受体之间无显著亲和力,无MAO抑制活性,故无相应作用。( 6)与其他药物间潜在的相互作用少。因此,文拉法辛对患多种躯体疾病,要服多种药物的老年期抑郁症患者是一种理想药物[ 4 ] 。

2. 4　三环类抗抑郁药物( TCA) 　是治疗抑郁症应用最早且最广的有效药物之一,能使70%的患者获得较好缓解, 50%患者完全缓解,治疗老年期抑郁效果明显。但大量临床研究发现,TCA尤其第一代TCA缺乏明显的选择性,对中枢递质尤其是单胺类递质及受体有广泛作用,既可影响单胺递质再摄取,也对很多受体有阻滞或激动作用。如阻滞M胆碱能受体、NE受体、组胺受体,阻断52HT再摄取、多巴胺再摄取,还有抗胆碱奎尼丁样作用。因此. TCA除了有抗抑郁作用外,还有许多副作用。老年期抑郁症病人大多体弱多病,同服多药,药物间的相互作用及TCA的心脏毒性和意识障碍等副作用限制了TCA在老年期抑郁症病人中的应用。www.tcmer.com收集整理

2. 5　单胺氧化酶抑制剂(MAO Is) 　因其不良反应和药物相互作用,现已不大用于治疗老年期抑郁症。MAO Is最常见的不良反应是直立性低血压,可导致老年人跌倒。在服用MAO Is时需禁用富含酪的食品(主要是些奶酪和陈年腌制或发酵的肉或鱼) ,否则将发生高血压危象。MAO Is与SSR Is合用可导致恶性52羟色胺综合征。

2. 6　非典型抗精神病药物　如病人伴有妄想等精神病症状时,可使用适量非典型抗精神病药如维思通、奥氮平、齐呱西酮、舒必利等。总之,应根据老年期病人的生理、临床特点,选择疗效高、副作用低、药物间相互作用少的药物,尽可能避开心脏毒性大、抗胆碱作用强、致癫痫性高、体位性低血压明显的药物。用量从低剂量开始,缓慢加量,而更应注意药量、疗程不足也是影响老年期抑郁症恢复的常犯错误之一。要达到充分的血药浓度,要有足够的治疗时间,治疗期一般长于年轻成人,可达12个月。多数的抑郁症易复发,治疗的另一个中心问题是预防复发。因此,需要维持治疗和长期治疗,尤其是老年患者。有研究表明与安慰剂比较,抗抑郁药物的持续使用使复发率明显降低,对于老年人临床医生常在维持阶段减小剂量,这是不妥当的。有研究显示需持续急性期的有效剂量和血药水平才能有效控制复发[ 5 ] 。急性症状缓解后,至少还需要持续4 ～6个月的抗抑郁治疗,年青人与老年人资料相似。一旦缓解,老年人需进入维持治疗以防止抑郁复发。而年青患者只需对以前复发过的患者采取维持治疗。有研究表明,对大多数严重抑郁的老年患者,抑郁发作时应持续至少2年的抗抑郁治疗,而对有数次复发的患者应长期或无限期持续治疗。

3　结合实际,合理用药www.zhongyiren.cn收集整理

3. 1　根据病情,合理选药　药物的疗效应该是治疗首要考虑因素,新型和传统的抗抑郁药物疗效相当,其区别主要是药物副反应和药物费用。抑郁症的治疗费用不仅包括病人就医或住院所花费的一切直接费用(如挂号费、药费、住院费、化验费、检查费、治疗费及额外的营养费、交通费和住宿费等) ,另外还包括其它间接费用(如因疾病、伤残或死亡所损失的工作时间、疾病和伤残导致个人工作能力降低而造成的损失、陪护人员损失的工作时间、疾病和伤残对患者本人及其家属所造成的沉重的精神负担等) 。药物的费用仅是其中的一个要素,如果考虑全部费用(包括治疗的直接费用和间接费用) ,与TCA相比,新型抗抑郁药虽然价格偏高,但其成本和效果比TCA更好6 ] 。

3. 2　根据经济能力合理选药,在药物费用和副反应问题上,经济承受力是主要的,起决定作用。我国还处在社会主义初级阶段,经济还不发达,特别是精神疾病患者家庭的经济状况一般都较差,抑郁症的治疗方案要从这个实际出发。根据马洛斯的层次需要论,在人类的所有需要中,生存是第一需要。抑郁症治疗是一个长期系统的过程,对首次发作的抑郁症病人,假如抗抑郁药治疗不足3个月,几乎所有的病人都可能出现抑郁症状的再现,而复发的次数越多,对抑郁症的治疗就愈来愈困难,
如发作在3次以上,一般推荐要终生服药维持治疗[ 7 ] 。因此,如只选择副作用较少而价格较高的药物,超过了患者的经济承受能力;或一味追求廉价、低成本,不顾病人对药物的耐受情况,选用副作用严重的药物。这两种情况都会造成病人的药物依从性下降,使得病情反复发作,不但会延误患者的病情,而且会造成资源的浪费。因此在最初的药物选择上,要抓住主要矛盾,不能只看到短期的效应。要一切从实际出发,根据病人的经济情况和对治疗的期望程度,选用能够改善症状,虽有一定的副作用但病人经济上可以承受的传统抗抑郁药物或国产新型抗抑郁剂。符合我国国情,易被患者家属接受,最大限度地减少对患者和家庭以及社会造成的经济负担。