维生素K拮抗剂(VKA)——华法林在治疗深静脉血栓及预防肺栓塞和脑卒中方面的作用目前还无法替代。华法林自身的药代动力学和其作用特点造成该药治疗窗窄小,需高频率动态监测并存在较大潜在出血风险等弊端。ACCP-8就VKA的药理学和用法进行了详尽的描述,讨论了VKA抗血栓形成的作用、临床应用和抗凝监测等相关问题,并提供了VKA特定的推荐用法。

    起始剂量

     与ACCP-7相比,ACCP-8在华法林起始剂量、抗凝强度和抗凝监测频率方面针对性更强、要求更严格。指南建议大部分患者口服抗凝治疗的起始剂量为第1至第2天5~10 mg,随后根据INR调整剂量(上升至1B级)。建议高龄、身体虚弱或营养不良的患者初始剂量≤5 mg(上升至1C级)。对INR轻度或中度升高但不伴严重出血的患者,采用口服而不是皮下注射维生素K来逆转INR(1A级)。

    抗凝监测

     ACCP-8强调了医务人员在门诊VKA治疗、患者INR监测和药物调整过程中的重要性,要求医师从整体和互动角度出发进行宣教,系统监测患者INR并追踪、随访,耐心与患者交流监测结果和剂量调整措施(1B级)。为提高患者对VKA治疗的顺应性、增加疗效以及方便就医,ACCP-8提出患者自我监测和自我调整模式(2B级)。此模式对于经过适当筛选和培训的患者来说行之有效,可以提高抗凝治疗的质量,延长INR在治疗范围的时间并减少副作用。医师和患者对此种模式的选择取决于多种因素,建议在适当的情况下实施(2B级)。

    药物新知

     近年研究提示,遗传药理学在华法林的药代动力学中起着重要作用。基因组学研究发现,编码CYP 2C9(细胞色素P450 2C9,华法林S形光学活性异构体代谢途径中一种重要的酶)基因的单核苷酸多态性可显著改变华法林的代谢,从而影响药物发挥初始效应的速度以及INR达到治疗范围所用的维持剂量。编码VKORC1(维生素K环氧化物还原酶亚单位1)酶的不同基因突变也与华法林的敏感性有关。目前由于缺乏初始应用VKA患者的随机试验证据,指南建议应用遗传药理学的初始剂量来进行华法林的个体化治疗(2C级)。此外,通过研究CYP 2C9和VKORC1的基因多态性在不同种族的分布情况以及对华法林维持剂量的影响,新指南初步提出种族因素是导致华法林维持剂量差异的决定因素,这从一定程度上解释了国人用较小的起始剂量和较小的INR治疗范围就可达到一定抗凝抗栓作用的原因。