医源性高胰岛素血症常见于使用大剂量外源性胰岛素的糖尿病患者。随着研究的深入,高浓度胰岛素的心血管非治疗作用备受关注。在本届长城会上,王旭开教授的大会报告在胰岛素应用呼声日益高涨的今天,引发了与会医师的热议与沉思。

    血糖管理

     我院研究发现,胰岛素抵抗(IR)及外源性高胰岛素血症是冠心病的危险因素。高浓度胰岛素会造成血管损伤,其机制包括以下3方面。

    胰岛素损伤内皮细胞(EC)

     内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动环节。高胰岛素血症和IR时,胰岛素介导的EC依赖性血管舒张作用受损,可引起血管收缩。EC作为胰岛素血管损伤效应的标靶,其可能的机制为:

     · 输注外源性胰岛素可升高血浆胰岛素水平,使血压正常者、高血压或2型糖尿病患者的内皮素1(ET-1)浓度均显著升高。ET-1可减少前列腺素合成,影响一氧化氮(NO)的产生及活性,增加氧自由基生成,从而损伤内皮。

     · 胰岛素促进EC过多表达血管细胞间黏附分子1和细胞间黏附分子1,增强单核细胞与内皮细胞间的黏附力及其相互作用。单核细胞吞噬低密度脂蛋白(LDL)形成的泡沫细胞,可产生基质金属蛋白酶,降解纤维帽,使脂质斑块破裂并继发血栓形成。

     · 胰岛素可促进EC合成及分泌纤溶酶原激活物抑制因子1(PAI-1),PAI-1是血浆纤溶系统的主要抑制物,与冠心病伴高胰岛素血症患者的动脉粥样硬化密切相关。

     · 胰岛素可导致循环中同型半胱氨酸水平升高,从而影响内皮功能。

    胰岛素对血管平滑肌细胞(VSMC)的作用

     高胰岛素血症可促进VSMC由收缩表型转变为合成表型,伴有收缩功能降低和分泌功能亢进。

     高浓度胰岛素可促进DNA合成,刺激VSMC增殖和迁移,形成原发性高血压和动脉粥样硬化特征性病理生理改变。胰岛素还可刺激胰岛素样生长因子1表达,增强自身促有丝分裂作用,直接诱导VSMC增殖和迁移。

     高胰岛素血症可刺激VSMC合成和释放ET-1,加强ET-1的促增殖作用。

    胰岛素与脂代谢紊乱

     高胰岛素血症可导致以高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低和极低密度脂蛋白(VLDL)升高为特征的脂代谢异常。胰岛素可促进肝脏合成和分泌VLDL,导致高甘油三酯(TG)血症,还可使HDL-C减少,小而密LDL增加。

     IR可损伤胰岛素的脂肪分解作用,并导致系统性高胰岛素血症和继发胰岛素敏感性下调,进而诱导并加重IR。IR还可使NO依赖的血管舒张作用减弱。

     医师在关注胰岛素疗效的同时,更应重视其造成的心血管损伤。在临床治疗中如何增加胰岛素敏感性及合理使用胰岛素,对于纠正高胰岛素血症、减缓心血管疾病的发生和发展具有积极意义。