目前,对心力衰竭(心衰)合并心律失常的治疗,首先是心衰优化治疗。例如对心衰合并心房颤动(房颤)患者应首先治疗基本疾病(瓣膜病、缺血性心脏病等),积极纠正诱因(电解质紊乱、感染等),纠正神经内分泌过度激活(使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等)和改善心脏功能(限盐,使用正性肌力药物、利尿剂、血管扩张剂等)。

    心衰合并房颤

    “率”与“律”的控制

     房颤可加重心功能减退,因而心衰合并房颤患者可能从恢复与维持窦律的治疗中更多获益。然而,AFFIRM研究(房颤随访观察心律控制研究)和AF-CHF研究(房颤-充血性心衰研究)均未证实恢复与维持窦律比控制心室率效果更好。

    与普通房颤患者相比,房颤合并心衰者因心肌易损性、电解质失衡等因素,更不易长期维持窦律,使用抗心律失常药物也更易产生致心律失常作用,但是,如果能有效恢复并维持窦律,这种策略仍有一定优势。AFFIRM研究和一项关于多非利特的研究(DIAMOND研究)显示,窦律是死亡风险降低的重要预测因素。因此,对于心衰合并房颤患者,使用高效低毒的抗心律失常药物显得尤为重要。根据2008年欧洲心衰指南,目前尚无研究证实心衰合并持续性房颤患者“率”和“律”的控制何者更优,高效低毒的抗心律失常药物尚在研究中。

    关注胺碘酮

     胺碘酮在房颤转律治疗中的效果并不明显优于普罗帕酮、索他洛尔和氟卡尼等其他抗心律失常药,但由于其负性肌力作用较小,对于合并器质性心脏病尤其是左室功能不全的房颤患者相对安全。根据2008年欧洲心衰指南,对于有症状的心衰合并持续性房颤患者,应考虑电复律,并注意抗凝处理,复律后维持窦律的药物仅限于胺碘酮。

    心衰合并室性心律失常

    药物选择

     CAST研究(心律失常抑制研究)表明,心肌梗死后合并室性心律失常的患者应用ⅠC类药物虽然可减少心律失常,但增加死亡率,因此Ⅰ类药物不能用于心衰合并室性心律失常者。索他洛尔有负性肌力作用和促心律失常作用,亦不适用于心衰患者。β受体阻滞剂可用于预防和治疗非持续性、无症状性室性心律失常。根据2008年欧洲心衰指南,心衰合并室性心律失常的患者可应用β受体阻滞剂减少心脏性猝死。基于胺碘酮对生存终点的中性结果,对心衰合并室性心律失常患者选用胺碘酮是合适的。根据2008年欧洲心衰指南,胺碘酮可作为无条件接受埋藏式心律转复除颤器(ICD)治疗者的替代治疗,也可作为ICD置入后减少症状和放电的补充治疗。ICD置入后频繁放电,药物治疗无效的持续性室性心动过速患者可试行导管消融治疗。

    关注决奈达隆

     决奈达隆是一种非碘化的胺碘酮衍生物,其抗心律失常作用与胺碘酮类似,但不含碘,对甲状腺功能影响极小。目前有研究显示决奈达隆治疗严重心衰患者时增加死亡风险,主要与心衰恶化有关。但是今年公布的一项研究(ATHENA研究)显示,决奈达隆治疗可使患者心血管死亡风险降低30%,全因死亡率降低16%。目前,关于决奈达隆能否取代胺碘酮尚无定论。