二、一般选择的联合降压方案

    可接受的合方案包括β受体阻滞剂分别与利尿剂、钙拮抗剂的联用等，在降压幅度、靶器官保护作用或耐受性方面存在某些不足。

    1. 二氢吡啶类CCB联合β受体阻滞剂

    两药联合对交感活性与容量机制进行双重阻断，使降压作用明显增强。β受体阻滞剂可抑制CCB扩血管所致反射性交感神经兴奋，而CCB可抑制由于长期使用β受体阻断药所致的外周动脉阻力增强。有关研究表明，目前尚缺乏该方案对靶器官保护的临床试验和改善心血管终点事件的大规模临床研究。

    2. CCB联合利尿剂

    有观点认为利尿剂和CCB的降压作用，均与扩张血管及轻度利尿有关，理论上无迭加降压作用。可能更适于低肾素高血压如多数老年高血压患者。两药联合并不能克服彼此引起的不良反应。由于我国的FEVER研究证实，二氢吡啶类CCB与噻嗪类利尿剂联合，可降低高血压患者脑卒中发生风险；而VALUE研究也证实HCTZ联合氨氯地平治疗的有效性，因此我国的高血压指南将该联合方案列入了优先选择的联合方案。

    3. β受体阻滞剂联合利尿剂

    β-受体阻滞剂通过降低心输出量、抑制交感活性和减少肾素分泌发挥降压作用，能够抑制噻嗪类利尿剂所致的交感神经系统和RAAS激活；而利尿剂降低血管平滑肌对缩血管物质的反应和促进钠排泄，可以抵消长期使用β受体阻滞剂所致的缩血管及水钠潴留的作用。该方案虽具有较好的降压效果，但可能增加糖代谢异常和性功能障碍风险。尽管如此，该联合用药仍是可推荐的联合治疗，但不推荐用于伴代谢综合征、糖耐量异常或糖尿病的高血压患者。

    4. 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联合

    噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂合用部分增强降压效果，能够减少低钾血症发生，防止镁经肾脏丢失，此外还可避免可能与低血钾引起的糖代谢紊乱。噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂合用的降压效果依赖于健全的肾功能，当肾功能明显减退时，其降压作用减小，且易导致高钾血症。

    INSIGHT研究３年随访的结果未能证明硝苯地平控释片比复方阿米洛利有进一步减少主要心血管事件的作用。但在合并糖尿病患者中发现，利尿剂组二级终点事件发生率显着高于CCB组，提示噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联合不大适宜于高血压合并糖尿病患者。

    应该指出，不管是优先选择还是一般选择的联合用药方案，如能使用单片复方制剂，其“一天一片”的给药方式，简化了用药方案，提高了患者依从性，是强化、优化和简化治疗方案的体现。

    三、不推荐的联合降压方案

    这些联合方案的共同特点是所产生的附加降压效果较小，不良反应风险明显增加。

    1. ACEI联合ARB

    从理论上讲，ACEI与ARB的联合可以更完全地阻滞RAS系统的活性，同时又可保留缓激肽的有益作用；但是两种相似类型药物的联合，可能只适合于治疗某些顽固性高血压或心力衰竭病例。这种联合也未得到临床支持。ONTARGET研究显示，ACEI 与ARB联用并不能减少心血管终点事件发生，却显着增加了不良反应风险。或许目前人们对于RAS系统调控作用的认识还十分有限。

    2. RASI联合β受体阻滞剂

    两类药物联合时因β受体阻断药降低肾素水平，可减弱ACEI的作用，降压幅度很有限。但从靶器官保护的角度来讲， β阻滞剂与RASI的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗，此外，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消β阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。

    3. β受体阻滞剂联合非二氢吡啶类CCB

    该联合方案可抑制房室传导，导致严重心动过缓或心脏传导阻滞。对老年人，有病态窦房结综合征、传导阻滞者慎用或忌用。

    4. 中枢降压药联合β受体阻滞剂

    两类药物联合虽可协同降压用于治疗重度或难治性高血压，但突然停药后易使血压反弹。ALLHAT研究中因为多沙唑嗪的心血管事件（主要是心力衰竭）明显多于氯噻酮而提早终止，而其导致的水钠潴留可能是引起心衰发生率增加的主要原因之一。目前临床上已不将α受体阻滞剂列为一线降压药物。 结语：药物联合降压治疗是提高血压达标率的重要手段，不同联合方案的临床地位有所不同。将各种联合治疗方案归纳为优先选择、一般选择和不推荐常规应用三类，对临床实践具有重要的指导价值。（广东省人民医院 作 者：陈鲁原）

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