登革热诊疗指南(2014年版)
(二)临床指征。
1.退热后病情恶化;
2.腹部剧痛;
3.持续呕吐;
4.血浆渗漏表现;
5.嗜睡,烦躁;
6.明显出血倾向;
7.肝肿大> 2 cm;
8.少尿。
(三)实验室指征。
1.血小板快速下降;
2.HCT 升高。
五、并发症
可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。
六、实验室检查
1.血常规:白细胞总数减少,多数病例早期开始下降,第4~5天降至最低点,白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少,最低可降至10 x 109/L以下。
2.尿常规:可见少量蛋白、红细胞等,可有管型出现。
3.血生化检查:超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高,部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高,少数患者总胆红素升高,血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱;出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少,凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长,重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。
4.病原学及血清学检测:可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测,无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
急性发热期可应用登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断,有条件进行病毒分离。
初次感染患者,发病后3~5天可检出IgM抗体,发病2周后达到高峰,可维持2~3月;发病1周后可检出IgG抗体,IgG抗体可维持数年甚至终生;发病1周内,在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染,也可结合捕获法检测的IgM/IgG抗体比值进行综合判断。
七、影像学检查
CT或胸片可发现一侧或双侧胸水,部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大,重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚,并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。
八、诊断与鉴别诊断
(一)登革热的诊断。
根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果,可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。
1.疑似病例:符合登革热临床表现,有流行病学史(发病前15天内到过登革热流行区,或居住地有登革热病例发生),或有白细胞和血小板减少者。
2.临床诊断病例:符合登革热临床表现,有流行病学史,并有白细胞、血小板同时减少,单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。
3.确诊病例:疑似或临床诊断病例,急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸,或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。
(二)重症登革热的诊断。
有下列情况之一者:
1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等;
2.休克;
3.重要脏器功能障碍或衰竭:肝脏损伤(ALT和/或AST > 1000 IU/L)、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病(脑炎、脑膜脑炎)等。
(三)鉴别诊断。
登革热的临床表现多样,注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别;与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别;有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别;白细胞及血小板减低明显者,需与血液系统疾病鉴别。
九、治疗
目前尚无特效的抗病毒治疗药物,主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。
(一)一般治疗。
1.卧床休息,清淡饮食;
2.防蚊隔离至退热及症状缓解;
3.监测神志、生命体征、尿量,血小板,HCT等。
(二)对症治疗。
1.退热:以物理降温为主;
2.补液:口服补液为主;
3.镇静止痛:可给与安定、颅痛定等对症处理。
(三)重症登革热的治疗。
除一般治疗中提及的监测指标外,重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。
1.补液原则:重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液,渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量,在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下,应尽量减少静脉补液量。
2.抗休克治疗:出现休克时应尽快进行液体复苏治疗,输液种类及输液量见补液原则,同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时,应使用血管活性药物;严重出血引起的休克,应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。
3.出血的治疗:
(1)出血部位明确者,如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗;
(2)严重出血者,根据病情及时输注红细胞;
(3)严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。
4.其他治疗:在循环支持治疗及出血治疗的同时,应当重视其他器官功能状态的监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症。
十、中医辨证治疗
(一)辨证选择口服中药汤剂。
1. 卫气同病证
临床表现:发热恶寒,头痛,身骨疼痛,颜面潮红,四肢倦怠,口微渴。舌边尖红,苔白或黄而浊,脉浮数或濡数。
治法:清暑化湿,透表解肌。
参考方药:新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。
2. 热郁气分证
临床表现:壮热面赤,皮肤斑疹,烦渴汗多,肌肉酸痛,小便短赤。舌红苔黄,脉洪数。
治法:清热保津,宣郁透邪。
参考方药:白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。
3. 邪伏膜原证
临床表现:寒战壮热,或但热不寒,头痛而重,面目红赤,肢体沉重酸楚,纳呆,胸脘满闷,呃逆或呕吐,小便短赤。舌赤,苔白厚腻浊或白如积粉,脉濡数。
治法:疏利透达,辟秽化浊。
参考方药:达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。
4.瘀毒交结证
临床表现:发热或身热已退,头晕乏力,纳呆欲呕,腹痛拒按,肌肤瘀斑,便下脓血或并见其他出血证。舌暗红,苔少,脉细涩。
治法:凉血止血,解毒化瘀。
参考药物:犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。
5.阳气暴脱证
临床表现:身热骤降,面色苍白,气短息微,大汗不止,四肢湿冷,烦躁不安或神昏谵语,肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红,脉微欲绝。
治法:益气固脱。
参考方药:生脉散合四逆汤加减。红参(另煎兑入)、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。
6.毒陷心包证
临床表现:身热灼手,神昏谵语,颈项强直,肌肤瘀斑,或四肢抽搐。舌绛,苔黄燥,脉细滑数。
治法:清营养阴,豁痰开窍。
参考方药:清宫汤加减。水牛角、羚羊角、元参、麦冬、莲子心、竹叶、连翘、石菖蒲、郁金等。
7.余邪未净证
临床表现:疲倦乏力,皮肤发疹,脘痞纳呆,小便短少。舌苔未净,脉细略数。
治法:益气养阴,解毒透疹。
参考方药:竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏、麦冬、人参、佩兰、芦根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。
(二)辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液。
可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。
十一、预后
登革热是一种自限性疾病,通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。
十二、解除防蚊隔离标准
病程超过5天,并且热退24小时以上可解除。
十三、出院标准
革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。