(四)手术治疗

        外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。

        1.胰腺/胰周感染性坏死的手术指征及时机：

        临床上出现脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗。手术治疗应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。

        B超或CT导向下经皮穿刺引流(percutaneous catheter drainage，PCD)引流胰腺/胰周感染的脓液，缓解中毒症状，可作为手术前的过渡治疗。研究表明，早期手术治疗显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。

        2.胰腺/胰周感染性坏死的手术方式：

        胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术(腹腔镜、肾镜等)。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。

        对于有胆道结石患者，可考虑加做胆囊切除或胆总管切开取石，建议术中放置空肠营养管。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式须遵循个体化原则单独或联合应用。

        3.局部并发症的治疗原则：

        APFC和ANC：无症状者，无需手术治疗。症状明显，出现胃肠道压迫症状，影响肠内营养或进食者，或继发感染者，可在B超或CT引导下行PCD治疗，感染或压迫症状不缓解需进一步手术处理。

        WON：无菌性WON，原则上不手术治疗，随访观察。发生感染时，可行PCD或手术治疗。胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与WON相同，无症状，不作处理，随访观察;若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗方法以内引流手术为主，内引流手术可在腹腔镜下手术或开腹手术。

        4.其他并发症的治疗：

        胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起。胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌以及内镜和外科手术治疗。腹腔大出血时，条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性(假性动脉瘤)出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血或填塞止血。同时做好凝血机制的监测和纠正。

        消化道瘘可来源于AP本身，但也可能与手术操作有关，以结肠瘘最为常见。治疗与肠瘘治疗原则相同，包括通畅引流及造口转流手术。

        执笔： 王春友，李非

        附：中华医学会外科学分会胰腺外科学组成员名单

        组长：赵玉沛

        副组长：苗毅、王春友、杨尹默

        委员(按姓氏汉语拼音排序)：

        蔡守旺，郭克建，都纯毅，郝继辉，黄鹤光，江建新，金钢，李非，李海民，李维勤，李宜雄，梁廷波，廖泉，刘续宝，楼文晖，苗毅，彭承宏，秦仁义，区金锐，孙备，谭广，王春友，王槐志，王磊，王树森，王伟林，王雪峰，韦军民，吴新民，仵正，徐克森，杨尹默，原春辉，赵永福

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