四、返流误吸处理
返流(regurgitation)指由于贲门松驰或胃内压力过高等原因,胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸指由于病人咽喉反射迟钝或消失,胃内容物进人气道,造成气道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson 综合征)。麻醉下返流较呕吐更常见,因为是一种"无声"的动作,不易被发现,更易发生误吸,最常见于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。
【病因】
l.药物：抗胆碱药,麻醉性镇痛药,硫喷妥钠和恩氟烷等。
2.面罩加压给氧,气体进入胃内。
3.妊娠,饱胃急症,消化道梗阻如幽门梗阻、肠梗阻等。
4.术前放置胃管。
5.手术操作牵拉胃肠道。
6.低血压。
【临床征象】
l.呕吐,返流,气道内吸引出胃内容物。
2.缺氧.发绀,用一般原因不能解释的乏氧及高碳酸血症。
3.吸人性肺炎.当胃液内<2.5、误吸量>25ml时更为严重,表现为呼吸困难,呼吸急促,肺内弥散性哮鸣音和湿锣音。
4.喉痉挛,支气管痉挛。
5.通气不足,气道梗阻。
6.肺水肿,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
7.血压下降,甚至心跳骤停。
【预防】
l.择期手术.成年人应禁食6～8h,小儿禁食4～6h。
2.饱胃病人术前放置胃管,诱导前尽量将胃内容物吸尽。
3.术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。
4.术前或术巾应用甲氧氯普胺10～20mg,静脉注射。
5.组胺H2受体拮抗剂:术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。
6.清醒时气管插管。
7.快速诱导插管时采用头部稍抬高和后仰体位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指压迫环状软骨一食道,完成气管插管后,立即将气管导管套囊充气,再松开手指。
8.减轻或消除内脏牵拉反应:应用抗胆碱药物,局麻药腹腔神经丛封闭等。
【紧急处理】
l.停止手术操作。
2.凋整体位:头低侧卧位。
3.保持呼吸道通畅:清理吸引咽喉及气管内分泌物.
4.支气管吸引或冲洗.经气管导管插入细导管.此注人无菌生理盐水l0～20ml后,立即吸出和给氧,反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。
5.纯氧吸入。
6.加深麻醉:防止诱发喉痉挛和(或)加重呕吐误吸。
7.面罩轻度CPAP或IPPV通气,并行环状软骨加压。
8.环状软骨加压下静脉注射琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行气管插管。
9.药物:氨茶碱0.25g+葡萄糖浴液20ml缓慢静脉注射;地塞米松5～l0mg,每6h一次,静脉注射。
10.纤维支气管镜下取固体呕吐物。
11.保留气管导管回麻醉恢复室或ICU。
l2.喉痉挛和支气管痉挛的处理。
【后续处理】
l.镇静,镇痛,机械通气.
2.气道内负压吸引及清洗,调整最佳吸入氧气浓度(FiＯ2)和呼气终末加压(PEEP)水平。
3.必要时使用支气管扩张药舒必妥0.5%lml(5mg)面罩雾化吸力、,每4h-次。
4.胸部X线检查,血气分析。
5.气管导管拔管指征:
(1)FiＯ2<0.5,SpＯ2>95%。
(2)心率每分钟在60～l00次。
(3)呼吸频率每分钟〈25次。
(4)无支气管痉挛和发热等。
6.拔管后病人稳定2h,可考虑回普通病房。
7.若病情不稳定或SPO2<90%,应保留气管导管行机械通气。
8.如病人有持续性的低氧血症应考虑使用PEEP、支气管扩张药和正性肌力药物。
9.向病人及家属做必要解释。
10.每天访视和评估病人。
