6月25日下午，在中国卒中学会第二届学术年会(CSA)暨天坛国际脑血管病会议的脑血管危险因素预防与控制论坛III上，暨南大学附属第一医院徐安定教授带来题为“缺血性卒中的血压管理”的精彩报告，徐教授就卒中患者血压管理经常考虑的问题进行了分析。

降压是硬道理，达标值是否差异化?

高血压与脑卒中之间的关系是非常明确的，而且大型荟萃分析证实，降压治疗可显著降低卒中发生危险。我们经常考虑的话题，降压是硬道理，达标值是否差异化?

美国缺血性卒中二级预防2014指南关于高血压的主要推荐(修订后)：

➤既往未接受治疗、发病后数日Bp持续≥140/90mmHg，应启动降压(I,B);Bp<140/90mmHg者，降压获益不明确(IIb,C)

➤既往高血压并接受降压治疗者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗(I,A)

➤降压目标值尚不明确，应个体化，但一般可将血压控制<140/90mmHg(IIa,B)。近期腔隙性卒中者，SBP控制在130mmHg可能是合理的(IIb,B)

➤颅内大动脉狭窄(50%-90%)导致的卒中或TIA患者，推荐SBP<140/90mmHg和高强度他汀治疗(IB)

ASA/AHA2014指南推荐：

➤绝对目标血压水平和降低程度个体化，一般<140/90mmHg(IIaB)对颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中或TIA患者，维持SBP<140/90mmHg 可能是合理的(IIb B升至I B)

卒中二级预防中血压的目标值管理

➤注意合并的全身其他脏器状况

➤应该按年龄：<140/90，尽可能达到120/80mmHg

➤脑梗死应该按照分层的策略

-少见情况：双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能<160mmHg

-其他脑梗死(含颅内A狭窄)：<140/90mmHg

-小血管病降压更积极：SBP<130mmHg

卒中后何时启动，多快达标?

斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中试验(SCAST)是全球第一个最大规模的急性降压研究，85%是缺血性卒中，15%是脑出血，结果坎地沙坦降低血压对急性卒中患者的血管事件或死亡没有益处，其亚组分析还显示可能有害。

CATIS研究(中国急性缺血性卒中的降压试验)的患者全部来自中国。该研究纳入26家医院4071例发病48小时内的AIS患者。结果显示，与对照组相比，应用降压药物降低血压的患者在14天和出院时死亡和严重残疾(主要终点)发生率无显著差异，3个月时死亡和严重残疾(次要终点)发生率也无差异。虽然启用降压治疗在7天内达标是安全的，但是可能没效。

同样，ENOS研究纳入全球23个国家173个研究中心的4011例急性卒中患者，其中81%为急性缺血性卒中(AIS)，16%为脑出血。研究结果显示，应用经皮硝酸甘油(5 mg/d)可以降低血压，安全性可接受，但不改善功能预后，也不支持AIS后几天内继续使用之前使用的降压药。

2015年Stroke研究发表了一项降低血压在缺血性卒中早期作用的Meta分析，通过系统化搜索确定了13个随机对照试验12703位参与者。结果发现，缺血性卒中早期血压下降对在3个月或研究结束点的死亡或后遗症风险没有影响。同时，血压降低对反复发作的血管事件、致残、死亡、全因死亡率、复发卒中以及严重不良事件具有相对中性的作用。因此针对缺血性卒中急性期血压管理，应严格遵循指南。

降压方案策略?

AHA/ASA 2014关于血压干预的推荐：

➤能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的。

➤应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需要，来选择合理的降压药物和降压目标值(如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病)。

卒中患者还应关注降压达标时间1个月不达标需调整治疗方案：

2014中国高血压基层管理指南推荐：治疗中的患者需在2-4周内复查;如果血压达标，维持当前治疗，如果血压不达标，及时调整治疗方案

JNC 8推荐：如果一个月内血压不达标，需增加起始治疗药物的剂量或增加推荐级别中的另一种药物(噻嗪类利尿剂,CCB,ACEI或者ARB)

2013AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明指出：对2、3级高血压病人推荐在2-4周评估血压是否达标，若不达标则调整治疗方案

卒中二级预防降压药选择原则

➤依据来源：二级预防和一级预防的研究证据

➤所有降压药均能选择，但不是随意选择!

➤没有最好的降压药，只有最适合的降压药!

➤单独从卒中的角度来看，长效CCB，ARB更为适合

➤充分考虑全身靶器官，选择用药，重视联合

-卒中+冠心病、心绞痛，或心率快：BB更为合适

-卒中+AF，DM，蛋白尿：RAS抑制剂更为合适

-重视小剂量的联合用药方案：协同，减少副作用

-CCB+ARB：值得考虑的优化方案