3    自然病程

3.1    吸收消散

在复查随访中，部分肺结节会出现吸收消散。国际早期肺癌行动计划（International Early LungCancer Action Program，I-ELCAP）的参与者中，基线筛查中近 20% 的 PSN 和 26% 的 pGGN 吸收或消散，年重复筛查中 66% 的新发 pGGN 和 70% 的新发 PSN 吸收或消散[ 6 , 1 0 ]。来自 NLST 研究[ 2 ] 的622 个 SSN 中，28% 在后续随访中吸收消散。来自NELSON 研究[ 3 ] 的基线筛查的 2 6 4 个 S SN 中63% 在随访时吸收或消散，年重复筛查中 67% 的新发 SSN 在 1 年、3 年和 5.5 年的随访中吸收消散，16 个新发未吸收消散的 SSN 中有 3 个恶性（2 个AIS，1 个浸润性腺癌）；基线筛查的实性结节有562 个（55%）消退，356 例（52%）参与者未消退的实性结节中，25（7%）例被诊断出患有肺癌。韩国的一项回顾性肺癌筛查研究[中医人tcmer.com转载分 1 ] 发现：基线筛查30.0% 的 SSN 和年重复筛查 78.9% 的新 SSN 在随访自发消退；基线筛查 7.1% 的 SSN 和年重复筛查2.5% 的新 SSN 表现出增长；基线筛查 4.0% 的SSN 和年重复筛查 1.1% 的新 SSN 被诊断为肺癌。与基线筛查 SSN 相比，年重复筛查新 SSN 与较低的肺癌发生率和较高的自发消退率相关。

共识 4：筛查或偶然发现或者不完整 CT 扫描（没有在指定层厚或厚层>2 mm）发现的肺结节吸收消散的概率为 20%～70%，首次（1～3 个月）复查常规剂量薄层 HRCT 是必要的（1B 类证据，Ⅱ级推荐）。

3.2    假性收缩

在复查随访中，部分肺结节会缩小变实。研究切除的肺腺癌中，约有 20%（14%～25%）的肺结节出现缩小[中医人tcmer.com转载分2]。这种假性收缩是一个不常见的过程，原因可能是增多的病变组织和成纤维细胞侵入，纤维化和肺泡塌陷有关。

3.3    稳定增长

在复查随访中，部分肺结节直径增大、出现实性成分或实性成分增加。多项研究[中医人tcmer.com转载分3-14] 结果提示，约 10%～25% 的 pGGN 在随访中结节变大，或进展为 PSN；约 40% 的 PSN 在随访中增长，或实性成分增长。

Kakinuma 等[中医人tcmer.com转载分5] 对 CT 筛查的 7 294 例患者中439 个直径≤5 mm 的 pGGN，在长于 5 年的随访中，有 45 个（10.3%）增长，其中有 4 个（0.9%）发展成腺癌（MIA 2 个，浸润性腺癌 2 个，各占 50%），且该 4 例腺癌患者出现实性成分的平均时间为3.6 年。Lee 等[中医人tcmer.com转载分 6 ] 对前 5 年稳定的 160 例患者的208 个 SSN 随访 136 个月，27 个（13.0%）SSN（大约95% 的初始直径<6 mm）增长（有 8 个增长先于新发实性成分），在 8.5 年的时间里增长了 3.2 mm，其中 3 个病理活检为腺癌（1 例 AIS、1 例 MIA、1 例浸润性腺癌）。

共识 5：即使是直径<6 mm 的肺结节也应该每年复查 1 次（2B 类证据，Ⅱ级推荐）。

Tang 等[中医人tcmer.com转载分7] 回顾性总结了<30 mm 的 128 个持续性 SSN（93 个 pGGN，35 个 mGGN）的自然病程，平均随访（3.57±2.93）年。PSN 组受试者的 5 年增长率为 67.3% ，显著高于 pGG N 组受试者的35.5%；PSN 组受试者的 5 年实性成分增长率为67.3%，显著高于 pGGN 组受试者的 10.6%；PSN 组受试者的 5 年进展率为 24.2%，显著高于pGGN 组受试者的 0。pGGN 组通常需要 7 年的中位随访时间才显示增大，需要 9 年的中位随访时间实性成分才显示增长，需要 12 年的中位随访时间才发生进展；PSN 通常需要 3 年的中位随访时间才显示增大，需要 3 年的中位随访时间实性成分才显示增长，需要 9 年的中位随访时间才发生进展。共识 6：大部分 pGGN 至少随访 7 年；大部分 PSN 至少随访 3 年（2A 类证据，Ⅱ级推荐）。日本一项 8 家医疗机构的多中心前瞻性研究评估 795 例患者的 1 229 个 SSN 的浸润性腺癌的发生率，入组标准为 SSN≤30 mm，实性成分≤5mm，入组时有 1 046 个 pGGN，81 个 HGGN，102 个 PSN。平均随访时间为（4.3±2.5）年，中位3.5（2.4，6.0）年。在 1 046 个 pGGN 中，13 个（1.2%）发展为 HGGN，56 个（5.4%）发展为 PSN，平均变化时间为（3.8±2.0）年，中位 3.4（2.0，5.2）年。81 个 HGGN 中，16 个（19.8%）发展为 PSN，平均变化时间为（2.1±2.3）年，中位 1.0（0.7，3.4）年。在最终随访时将 1 229 个 SSN 分类为：977 个（79.5%）pGGN，78 个（6.3%）HGGN 和 174 个（14.2%）PSN。在 977 个 pGGN 中，有 35 个被切除（9 个 MIA，21 个 AIS 和 5 个 AAH）；在 78 个HGGN 中，有 7 个被切除（5 个 MIA 和 2 个 AIS）；在 174 个 PSN 中，有 49 个被切除（12 个浸润性腺癌，26 个 MIA，10 个 AIS 和 1 个 AAH）；1 229 个GGN 中，仅 4.2% 为 MIA 或浸润性腺癌。增长2 mm 以上的 2 年和 5 年 SSN 增长概率：pGGN 分别为 2% 和 14%，HGGN 分别为 1 2% 和 24%，PSN 分别为 17% 和 48%。pGGN 出现实性成分的2 年和 5 年估计概率分别为 1% 和 6%，而 HGGN为 16% 和 22%。2 年和 5 年实性成分增长 2 mm 以上的估计概率：pGGN 分别为 0% 和 2%，HGGN为 0% 和 5%，PSN 分别为 9% 和 22%。影响 SSN 增长时间的多变量分析显示：预测增长的主要因素是 SSN 的初始最大径，≤10 mm 的 5 年内增大的概率，pGGN 为 11%，HGGN 为 12%，PSN 为 30%；>10 mm 的 5 年内增大的概率，pGGN 为 54%，HGGN 为 38%，PSN 为 87%。

共识 7：预测肺结节增长的主要因素是初始最大径，阈值定义为结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm（2A 类证据，Ⅱ级推荐）。

4    恶性概率

4.1    结节大小

8 项筛查试验[中医人tcmer.com转载分 9] 发现有 1 个肺结节的患病率为 8%～51%，恶性概率 1.1%～12%；其中直径≤5 mm 恶性概率<1%，直径 5～10 mm 恶性概率6%～28%，直径≥20 mm 恶性概率 64%～82%。更新数据[中医人tcmer.com转载分0] 发现，在 CT 筛查人群中发现肺结节大小与恶性概率强烈相关：实性结节中，<5 mm 恶性概率为低于 1%，5～9 mm 恶性概率 2.3%～6%。enschke 等[6] 在基线筛查的 233 例阳性结果中发现直径≥20 mm 结节为 80%。而日本的研究提示亚厘米结节恶性概率>20%，远高于美国。在 NELSON 研究[中医人 www.tcmer.com转载分] 中，肺结节体积≥300 mm3，肺癌的平均概率为 16.9%，结节直径≥10 mm，肺癌的平均概率为 15.2%；肺结节体积 100～300 mm3，肺癌的平均概率为 2.4%，结节直径 5～10 mm，肺癌的平均概率为 1.3%；肺结节体积<100 mm3，肺癌的平均概率为 0.6%，结节直径 5 mm，肺癌的平均概率为 0.4%。有研究[中医人tcmer.com转载分1] 发现，直径大小为 5 mm、10 mm、15 mm、20 mm 的 pGGN，病理是 MIA/浸润性腺癌的比例分别为 37.2%、59.3%、78.2% 和89.8%，平均 60.5%。

总之，结节直径≤5 mm 恶性概率<1%；直径5～9 mm 恶性概率 2%～6%；直径≥10 mm 恶性概率 15.2%，直径≥20 mm 恶性概率 64%～82%。

共识 8：持续性肺结节大小与恶性概率明显相关（2A 类证据，Ⅱ级推荐）。

4.2    结节密度

8 项筛查试验[中医人tcmer.com转载分 9 ] 发现 pGGN 的恶性概率（ 59% ～ 73% ） 远高于实性结节 （ 7 % ～ 9 % ） 。Henschke 等[6] 在基线筛查的 233 例阳性结果中发现，44 例（19%）为 SSN（16 例 PSN、28 例 pGGN），恶性概率为 34%（15 例），实性结节仅 7%，PSN 为63%（10/16），pGGN 为 18%（5/28）。

共识 9：一般来说，SSN 的恶性概率高于实性结节，PSN 的恶性概率高于 pGGN（2A 类证据，Ⅱ级推荐）。

4.3    结节形态

持续性肺结节影像学表现为分叶、毛刺、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜尾征、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等征象者恶性概率高[中医人tcmer.com转载分0, 22-29]。

如果胸膜或叶间裂旁结节表现为圆形或轮廓不规则和/或相邻叶间裂异常（即牵拉、弓状或横穿），则提示应在 6～12 个月进行 CT 随访。当叶间裂旁结节呈三角形或柱状形态，轮廓光滑和边缘锐利时，提示肺内淋巴结可能。在大型肺癌筛查人群中，叶间裂旁结节的患病率可高达 20%。这些结节中有 15% 以上表现出随访间期的增长，其增长率在恶性结节的范围内。

共识 10：（2A 类证据，Ⅱ级推荐）

（1）持续性肺结节影像学表现为分叶、毛刺、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征和血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等征象者恶性概率高；

（2）在普通人群中，当叶间裂旁结节表现出肺内淋巴结典型征象时，通常不建议进行 C T随访。

4.4    容积倍增时间

容积倍增时间（volume double time，VDT）是判断持续性肺结节良恶性的重要参数之一。一般良性病变≥800 d，AIS 或 MIA 为 400～600 d，浸润性病变<400 d。

4.5    实性成分占比

实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）是指肺窗下结节实性成分最大径与结节最大径之比。Suzuki 等[中医人 www.tcmer.com转载分0] 的前瞻性多中心临床研究认为：肿瘤≤2 cm、CTR≤0.25 是预测非浸润性病变的影像学标准（特异性 98.7%），这组患者的 5 年总体生存率（overall survival，OS）为 99.7%。Asamura 等[中医人 www.tcmer.com转载分1]的前瞻性多中心临床研究认为：肿瘤≤3 cm、CTR≤0.5 是预测非浸润性病变的影像学标准，这组患者的 5 年 OS 为 96.7%。

5    随访策略

通过密切随访尽早区分出惰性增长和快速增长的持续性肺结节，有利于降低过度诊断和过度治疗的问题。所谓过度诊断是指某种疾病既不构成健康威胁，更不会致死，通过筛查发现的，并经过有创检查诊断出来的恶性肿瘤。所谓过度治疗是指某种疾病由于过度诊断后可能接受的治疗，带来过早的手术损伤、肺功能损失、术后常见的慢性疼痛和粘连妨碍第二原发癌的手术等。

5.1    抗生素应用

Khokhar 等[中医人 www.tcmer.com转载分2] 对 293 例肺结节按是否使用抗生素分为两组，结果显示，尽管使用抗生素组更有利，但是和不使用抗生素组比较结节消散率分别为 33% 和 27%，无明显差异；在有呼吸道症状或CT 有感染征象的亚组中，缓解率也无明显差异。

共识 11：对新发现的肺结节，除非强烈怀疑感染性病变，否则不建议使用抗生素（2A 类证据，Ⅱ级推荐）。

5.2    随访流程

由于肺结节尤其是 SSN 大小很难精确测定，并且密度或实性成分的判断也存在主观性，因此动态观察尤为必要。

共识 12：（2A 类证据，Ⅱ级推荐）

（1）阴性结果是指未检出肺内非钙化结节，或者检出的非钙化结节<4 mm；

（2）对可疑感染者，应在 1～3 个月内复查常规剂量薄层 HRCT，没有感染风险或排除感染可能者应根据肺结节类型及大小采取不同的随访方案（表 1）；

（3）随访中实性成分增加 2 mm 或者新发结节平均直径≥4 mm 定义为变化；

（4）随访中未发生变化的结节恶性可能性较低，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更长的随访策略（降级策略）；

（5）随访中出现新发结节或结节增大或实性成分增加，高度疑似恶性，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更短的随访策略（升级策略）；

（6）随访中增大且直径≥15 mm 的 pGGN，建议间隔 3 个月复查常规剂量薄层 HRCT，亦建议选择病理活检或者手术切除明确诊断，活检确定非肺癌者则更改随访策略为每年 1 次常规剂量薄层 HRCT（关于随访持续及终止时间尚无明确定论）；

（7）常规剂量增强 CT 和/或 PET-CT 检查高度疑似恶性者，考虑选择病理活检或手术切除明确诊断，活检确定非肺癌者则更改随访策略为每年 1 次常规剂量薄层 HRCT（关于随访持续及终止时间尚无明确定论）；恶性可能性较低者建议间隔 3 个月复查常规剂量薄层 HRCT。

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