6    影像诊断

6.1    PET-CT

pGGN 病变在 PET-CT 上的标准化摄取值（standardized uptake value，SUV）较低，价值有限，一般不予推荐。PET-CT 检查主要用于≥8 mm 的实性结节或实性成分≥5 mm 的 PSN[中医人 www.tcmer.com转载分3]，但是需要与炎性假瘤、结核球等相鉴别。

共识 13：PET-CT 对 pGGN 诊断价值不大；对≥8 mm 的实性结节或实性成分≥5 mm 的 PSN 有诊断价值（2A 类证据，Ⅱ级推荐）。

6.2    胸部增强 CT 扫描

共识 14：pGGN 原则上不建议做增强 CT 扫描，但是直径>8 mm 的实性结节或实性成分≥5 mm 的 PSN 以及与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移者建议行常规剂量增强 CT 检查明确结节性质（2A 类证据，Ⅰ级推荐）。

6.3    人工智能辅助诊断系统

人工智能（artificial intelligence，AI）辅助诊断系统是从 CT、PET-CT 等医学影像原始图像中提取特征性信息，通过卷积神经网络算法深度学习模型进行定量分析的一种方法。AI 在肺结节的早期识别、良恶性判断、病理类型预测上为临床提供参考。

6.4    分期检查

pGGN 是局限于肺泡内的局部病变，几乎不发生远处转移，所以一般不必做骨扫描、头颅 MRI 检查和腹部超声等检查[中医人 www.tcmer.com转载分3-34]。对肺内 SSN 病变，术前支气管镜检查作用有限[中医人 www.tcmer.com转载分5]。

SSN 的临床分期（cT）并不是根据结节的大小，而是根据结节内实性成分的大小分为：Tis（AIS）、T1mi、T1a、T1b、T1c[中医人 www.tcmer.com转载分6-37]。有研究[中医人 www.tcmer.com转载分8-39] 显示，存在脏层胸膜侵犯（visceral pleural invasion，VPI）对直径<30 mm 的 SSN 的预后也没有影响。

7    病理活检

如果强烈怀疑不是肺癌并可用病理活检来确诊，术前活检是合适的；如果术中诊断有困难或风险很高，术前活检是合适的；临床上强烈怀疑ⅠA 期肺癌的患者（基于风险因素和影像学外观）不需要在手术前进行活检；如果术前未获得组织诊断，在进行肺叶切除、复合肺叶切除或全肺切除前，有必要选择术中冰冻病理诊断如楔形切除或针吸活检。值得注意的是，高度疑似恶性者即使活检明确为良性，此类人群仍然需要每年复查 CT，直至复查对象不再为肺癌潜在患者（关于随访终止时间目前尚无明确定论）。支气管镜检查最好在计划好的外科切除手术中进行，而不是一个单独的操作；手术前单独的支气管镜检查对治疗决策来说可能是不需要的，而且增加时间、成本和操作风险。如果没有现场快速细胞学评估（rapid onsitecytologic evaluation，ROSE）技术，可能需要一个单独的操作。建议在非外科手术治疗之前，对能接受穿刺的持续性肺结节患者进行组织活检；对病理活检困难或有危险的患者，建议至少包括胸外科、影像介入科和呼吸介入科医生的 MDT 综合评估和医患共同决策，在没有最安全和最有效的方法时，可以在没有病理确诊的情况下继续治疗。

共识 15：对直径≥15 mm 的持续性 pGGN，直径≥8 mm 的实性结节或实性成分≥5 mm 的持续性PSN，建议活检（2A 类证据，Ⅱ级推荐）。

7.1    经皮肺穿刺活检

CT 引导下经皮肺穿刺活检（transthoracicneedle aspiration，TTNA）诊断肺癌的敏感性为 90%［95%CI（88%，91%）］，特异性为 97%［95%CI（96%，98% ）］， 阳性预测 值 1 % ～ 2 % ， 阴性预测 值20%～30%[中医人网转载分享 0-41]。一项回顾性研究[中医人网转载分享 2] 报道 8 家医疗机构的多中心结果，对 9 384 个肺结节初次行 TTNA（9239例患者）有 27.6%（2 590/9 384）无法确诊，结节大小、密度、活检针类型与此有关；并发现结节≤10mm 的 TTNA 诊断率为 60.0%，SSN 的诊断率为64.4%，得出了 TTNA 对<10 mm 的 SSN 可能不太有效的结论 [中医人 www.tcmer.com转载分 3 ] 。

TTNA 是一种相对安全的方法，但并非没有风险[中医人网转载分享 1, 44-48]。死亡率 0.01%～0.15%，死因有出血、心脏骤停、空气栓塞等。并发症包括气胸、肺内出血、咳血、针道种植等。气胸最常见，发生率 15%～51.8%，其中 1%～14.2% 需要放置胸腔闭式引流管。出血占第 2 位，包括肺内出血、咯血和血胸等 ， 发生率 为 1 %～ 27% ， 其中咯血发生率 约1.25%～23%，有 17.8%（11.8%～23.8%）的患者需要输血；血胸为 0.20%～0.92%。针道种植非常罕见，发生率 0.012%～0.061%。空气栓塞发生率为0.02%～1.8%，死亡率高，致残率高。

针对高度疑似恶性的 SSN 进行 TTNA，在理论和实践中都可能发生出血、STAS、胸膜转移、空气栓塞等，为提高诊断率、降低并发症发生率，已有研究[中医人网转载分享 9-51] 证实热消融区肿瘤细胞的凋亡和坏死是逐渐发生的，肿瘤细胞的形态特征至少保留 1 个月，所以有研究利用短暂热消融后再活检的方法在降低并发症的同时，可以明确病理诊断和基因检测，继续热消融还可对持续性肺结节达到治疗的目的。

7.2    经支气管肺活检

经支气管肺活检作为 TTNA 技术无法诊断周围型持续性肺结节的补充，越来越受到关注。引导技术包括手绘、X 线透视、锥形束 CT（cone beamC T ， CBCT ） 、 超细支气管镜 （ ultrathinbronchoscope，UB）、虚拟支气管镜导航（virtualbronchoscopy navigation，VBN）包括电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）、机器人等；到达确认技术包括带导鞘径向探头支气管内超声（radial probe endobronchialultrasonography with a guide sheath，RP-EBUS-GS）、X 线透视、CBCT 和 ROSE，对位于支气管分叉没有支气管征者的支气管镜下经肺实质结节隧道（bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTNA）技术；取材技术包括活检钳、穿刺针和冷冻活检。2019 年 Folch 等[52] 通过前瞻性多中心队列 NAVIGATE 研究，评价 X 线透视或 EBUS 引导下 ENB 诊断持续性肺结节的效能；结果诊断肺癌的敏感性为 69%、特异性为 100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为 56%，1 年后确认的诊断准确率为 73%；气胸的发生率为 4.3%，出血 2.5%。

2004 年 Kurimoto 等[53] 通过前瞻性开放研究评价EBUS-GS 引导下诊断持续性肺结节的效能，结果77% 的患者诊断为恶性，1% 中度出血。一项回顾性队列研究[ 5 4 ] 分析了 TTNA 和ENB 肺活检的诊断率和并发症发生率，结果前者较后者的诊断率高 （ 分 别 为 86.0 % 和 66.0% ，P<0.001），且操作时间短（P<0.001），两组的主要并发症发生率相似（症状性出血，需要放置胸腔闭式引流管和/或入院的气胸）。另一项回顾性队列研究[55] 经过倾向性评分匹配发现二者诊断率没有差异（P=0.124），但 TTNA 的并发症发生率显著高于ENB（P<0.001）。两项 Meta 分析[56-57] 评估了 RPEBUS 和 TTNA 对周围型肺结节的诊断效能，结果显示 RP-EBUS 的诊断敏感性为 69%～75%，低于TTNA 的 93%～94%；RP-EBUS 的手术相关并发症的风险较低。一项多中心回顾性研究[58] 比较了机器人辅助支气管镜肺活检和 TTNA 的临床结果和并发症，二者总诊断率分别为 87.6% 和 88.4%；对恶性疾病机器人辅助支气管镜肺活检的敏感性为82.1%、特异度为 100%，TTNA 的敏感性为 88.5%、特异性为 100%；TTNA 的并发症发生率明显高于机器人辅助支气管镜肺活检（ 17% vs. 4.4%，P=0.002）。

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