2012NCCN：卵巢癌临床实践指南精要解读
二、《2012卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》主要内容
（一）上皮性卵巢癌
1. 指南强调细针抽吸并不适用于可疑早期卵巢癌病例，因可能会引起囊肿破裂从而导致恶性细胞腹腔内播散，只适用于估计不能手术的大块灶的病例。肿瘤标志物除了CA 125 外，提出了血清HE4也可以作为特异性标志物。
2. 上皮性卵巢癌的初始治疗
卵巢癌的症状及体征包括：腹部或盆腔包块、腹水、腹胀、腹围增加、盆腔或腹部疼痛、进食困难或很快出现饱腹感、尿路症状（尿急或尿频）。卵巢癌的初始治疗方式以手术为主，可行剖腹探查+全子宫及双附件切除术，同时进行全面分期手术。有生育要求的患者，经过全面的分期术确定肿瘤局限于一侧卵巢时（ⅠA或ⅠC），无论肿瘤分化程度如何，都可以保留子宫和健侧附件以保留生育功能。
Ⅱ～Ⅳ期患者行肿瘤细胞减灭术。对于不适合立即接受手术的Ⅲ/Ⅳ期巨块型肿瘤患者，是否选择新辅助化疗仍有争议。EORTC-GCG和NCIC-CTG两项前瞻性随机对照研究均证实，新辅助化疗联合中间性细胞减灭术的治疗效果与直接行细胞减灭术患者的总生存时间在两组间无差异（中位总生存期分别为29和30个月），但新辅助化疗组的并发症发生率较低。因此，这些患者初治时也可选择新辅助化疗（1级证据）+中间性细胞减灭术。但以下几点需要注意：①化疗前必须通过细针抽吸、活检或腹水细胞学进行病理学诊断，确诊为卵巢癌；②由妇科肿瘤专科治疗时，患者的预后可得到改善，因此，是否选择新辅助化疗，必需由妇科肿瘤专科医生评估，确定患者确实不适合立即接受手术；③尽管新辅助化疗联合中间性细胞减灭术不会影响患者的预后，但支持这一结论的临床研究在试验设计方面仍存在一定缺陷。因此，NCCN专家组指出，只有病变广泛确实无法手术的Ⅲ/Ⅳ期患者才适合在初治时接受新辅助化疗联合中间性细胞减灭术。如果估计肿瘤能够通过手术切除，仍应选择先做手术，手术后再化疗。只有更多更可信的证据支持使用新辅助化疗联合中间性细胞减灭术时，这一方案才可作为首选。
3. 初治手术需要遵循的手术原则
选择下腹正中纵切口，术中冰冻切片病理检查有助于判断肿瘤的良恶性。
（1）病灶局限于卵巢或盆腔：应完成完整的分期手术，因有约30%的病例进行完整的手术分期后分期升级。进入腹腔后抽吸腹水行细胞学检查。然后对腹膜表面进行全面视诊，可能潜藏转移的腹膜组织或粘连组织都要进行病理活检。如果没有明显可见的腹膜病灶，则需进行随机活检并至少包括以下部位：双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）。手术过程中应切除子宫、双侧附件、大网膜并尽力完整切除肿瘤保持不破裂。需要保留生育功能者，在符合适应症的前提下可保留子宫和健侧附件。此外，盆腔和腹主动脉旁淋巴结系统性切除术也是分期手术的重要组成部分。盆腔淋巴结切除术的范围包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔窝内位于闭孔神经前方的淋巴脂肪组织，最好也将髂总血管周围的淋巴脂肪组织一并切除。行腹主动脉旁淋巴结切除术时，需要将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。对于交界性卵巢肿瘤患者，有证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术可能发现潜在病灶从而使患者的期别升高，但同时也有证据显示，切除淋巴结并未改善总的生存期。另外恶性性索间质瘤患者的分期手术可不切除淋巴结。
（2）病灶达到上腹部：行细胞减灭术，力求使残留肿瘤病灶直径小于1cm，即达到了满意的肿瘤细胞减灭术。术中仍应取腹水或行腹腔冲洗进行细胞学检查，即使这种做法可能不影响卵巢外病变的分期。切除子宫及双侧附件。切除所有受累的大网膜及一切肉眼可见病灶。切除能够切除的肿大或可疑淋巴结。盆腔外肿瘤病灶≤2cm者（即ⅢB期）应切除双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结。为达到满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、脾脏、部分肝脏、胆囊、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管，当病灶累及膈下组织时，可行膈肌剥除术。
在遵循上述手术原则的基础上，部分I期患者也可通过腹腔镜完成手术，但手术应当由有经验的妇科肿瘤专科医生完成，这种情况常见于预防性卵巢切除术中意外发现卵巢癌时。
卵巢恶性肿瘤患者保留生育功能的指征为：所有期别的恶性生殖细胞肿瘤和交界性肿瘤、IA和IC期上皮性卵巢癌、IA和IC期性索间质瘤。除了恶性性索间质瘤进行分期手术时可不切除淋巴结，其他保留生育功能者都必须完成全面分期手术（包括淋巴结切除）以排除更晚期疾病。
原发性粘液性卵巢癌并不常见，发现粘液性卵巢癌时，必须对患者进行全面的评估以排除消化道转移癌。粘液性卵巢癌应行阑尾切除术。其他上皮性肿瘤怀疑卵巢肿瘤有可能是转移时也应切除阑尾。
上皮性卵巢癌和腹膜癌患者接受细胞减灭术后，如果残留肿瘤体积较小，术中可放置腹腔化疗管以便术后进行腹腔化疗。
对于接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有必要可行以下辅助性手术：腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、胸膜剥脱术、输尿管支架放置术、肾造瘘术、肠道梗阻解除术、胃造口术、血管内置管术、停留式腹膜腔或胸膜腔插管置管术、肠道支架放置术及可视胸腔镜检查术。
4. 完整分期手术后的辅助治疗
上皮性卵巢癌患者接受完整分期术后，主要根据肿瘤期别和分化程度来确定后续治疗方案。NCCN指南不推荐根据体外药物敏感试验来选择化疗药物，并建议每化疗2～4疗程后进行评估，以确定化疗疗效。
（1）ⅠA或ⅠB期、G1患者因单独手术治疗术后的生存率超过90%，故术后可以不化疗，G2可以观察、也可以接受紫杉醇+卡铂方案静脉化疗，共3～6疗程。ⅠA或ⅠB期、G3和所有ⅠC期及透明细胞癌患者均需接受静脉紫杉醇+卡铂方案化疗，共3～6疗程。
（2）Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的患者，术后化疗可选择：①满意细胞减灭术后残余病灶＜1cm的Ⅲ期患者（GOG 172试验结果，腹腔化疗比静脉化疗生存期延长16个月：65.6对比49.7个月，P=0.03，1级证据）和Ⅱ期患者可行腹腔化疗；②静脉化疗。
化疗推荐使用紫杉醇类+铂类方案，共6～8个疗程（1级证据）。患者在化疗期间，需要至少每2～3个周期进行1次盆腔检查，如有必要还需进行全血细胞计数（包括血小板）、生化检查和影像学检查，在每次化疗开始前可抽血检查CA125的变化情况。指南推荐的紫杉醇+铂类方案共4种（均为1级证据），分别是①紫杉醇135mg/m2（静脉维持24小时，第1天）；在紫杉醇静脉用药结束后（第2天）使用顺铂75～100 mg/m2腹腔化疗；第8天再使用一次紫杉醇腹腔化疗，60mg/m2（体表面积上限为2.0 m2，），间隔3周，共6疗程。②紫杉醇175mg/m2（静脉维持3小时），随后使用卡铂（AUC=5.0～7.5，静脉维持1小时，第1天），间隔3周，共6疗程。③多西他赛60～75mg/m2（静脉维持1小时），随后使用卡铂（AUC=5.0～6.0，静脉维持1小时，第1天），间隔3周，共6个疗程。④紫杉醇80mg/m2（静脉维持1小时，第1、8、15天），卡铂（AUC=6，静脉维持1小时，第1天），间隔3周，共6疗程。
上述化疗方案毒副反应有所不同，多西他赛/卡铂方案主要是中性白细胞减少。紫杉醇/卡铂3周疗方案主要是周围神经感觉异常。紫杉醇周疗方案主要为贫血。腹腔化疗方案主要是粒细胞减少、感染、疲劳、肾毒性、腹痛和神经毒性，在初期研究中，因为毒副反应太大只有42%的患者能够完成6个疗程的化疗。后来随着经验的增加，能耐受的患者的比例逐步增加。把顺铂剂量降为75mg/m2或快速输注有助于减少毒性。腹腔化疗也可以用于输卵管癌、原发性腹膜癌和癌肉瘤患者。紫杉醇周疗方案的毒性反应也比3周静脉化疗方案大，退出治疗的比例也较高。但也有研究表明周疗比3周静脉化疗方案能改善PSF（28对比17个月，P=0.0015）和3年生存率（72%对比65%，P=0.03）。
目前已有证据显示一线治疗时可使用贝伐单抗进行维持治疗。但是目前的试验结果（尤其是GOG0218和ICON7）只显示一线治疗中加用贝伐单抗只是短期延长患者的无进展生存期（约2.4个月）。由于上述试验尚未公布最终的患者总生存时间，而且支持使用该药的证据质量强度较弱，因此，专家组推荐患者参与临床试验。此外，指南还特别指出，NCCN专家组目前不推荐将贝伐单抗作为与紫杉醇+卡铂联合使用的常规一线治疗药物。
5. 未完成全面手术分期时的处理
若患者已接受手不完整的分期手术（指子宫、附件、大网膜未切除、分期记录不完整、有可能被切除的残留病灶），应根据肿瘤的期别和分化程度确定后续处理方案。疑为ⅠA或ⅠB期的G1患者，可完成全面分期手术；疑为ⅠA或ⅠB期的G2患者，可选择：①没有可疑病灶，若选择观察不化疗者需完成手术分期，选择化疗6疗程者可不进行手术分期；②有可疑病灶者完成分期手术。ⅠA或ⅠB期的G3患者，或ⅠC期（G1～G3）患者，疑有残留病灶者需完成手术分期，无残留病灶者可化疗6疗程或完成手术分期。Ⅱ，Ⅲ或Ⅳ期患者，有潜在可切除的残留病灶，行肿瘤细胞减灭术；怀疑有无法切除的残留病灶，可选择直接化疗6～8疗程，也可先行3～6疗程化疗，然后再行全面分期手术，术后再化疗。另外，透明细胞癌均按G3级处理。
