（3）化疗药物反应的处理方法

　　治疗妇科恶性肿瘤时，药物反应常见于使用铂类药物（发生率为16%）、多烯紫杉醇、脂质体多柔比星、奥沙利铂和紫杉醇（发生率为27%）的过程中。使用紫杉醇类药物时出现的反应主要和药物中含有蓖麻油类乳化剂有关，反应常出现在化疗的前几个疗程中。而使用铂类药物时出现的反应常出现在化疗的中间几个疗程中，首次和末次化疗时反倒不常见。

　　化疗应当在具有急救措施的环境中进行。使用肾上腺素的指征是收缩压＜90mmHg，伴或不伴过敏反应的症状，给药剂量为0.3ml（1mg/ml）。

　　a.  化疗药物反应严重程度分级：

　　轻度，属输液反应，通常由紫杉醇类药物引起，但铂类药物同样也可诱发，患者可表现为颜面潮红、皮疹和瘙痒。

　　中度，最严重的反应为过敏反应，常由铂类药物引起，患者可表现为气促、血压变化并需要干预、呼吸困难、胃肠道症状，如恶心、呕吐等。

　　重度（致命性），具有与中度反应相似的特点，但患者起病急，可出现呼吸功能障碍、严重低血压，也可出现恶心、呕吐等胃肠道症状。

　　b.  使用顺铂过程中出现药物反应时的处理方法：

　　如果患者在首次用药时出现轻度药物反应，可减慢给药速度，停止给药后，这些反应会很快缓解；此外，也可给予抗组胺类药物。初步处理后建议请变态反应专科会诊，如果专科医生认为患者的生命体征仍处于稳定状态，可继续用药，给药前使用抗组胺药（如苯海拉明、羟喹）、糖皮质激素（如甲强龙、氢化可的松）和H2受体阻滞剂（雷尼替丁、法莫替丁）。如果药物反应不是在首次用药时出现，应停止给药并给予抗组胺药，若症状仍无法缓解则给予皮质激素±肾上腺素（肌肉注射），症状继续恶化发生心跳呼吸骤停时，则应及时进行心肺复苏。应尽可能请变态反应专科会诊，并由专科医生评估是否适合继续使用铂类药物。这些患者适合接受脱敏治疗，需要注意的是，相关治疗应当由有治疗经验的专科医生进行。

　　如果患者出现中度药物反应，应立即停药并吸氧、吸入支气管扩张剂、使用H2受体阻滞剂和糖皮质激素，如果有必要可用肾上腺素肌注。建议变态反应专科会诊并对患者进行评估，只有专科医生认为可继续用药时，才能给药。同样这些患者也适合接受脱敏治疗（注意事项同上）。

　　如果患者出现重度药物反应，应立即停药并马上使用肾上腺素肌肉注射，同时吸氧、吸入支气管扩张剂、使用H2受体阻滞剂和糖皮质激素。如有必要可使用生理盐水快速滴注以扩容。建议变态反应专科会诊并对患者进行评估，专科医生最好有脱敏治疗的经验，只有他们认为可继续用药时，才能给药。同样这些患者也适合接受脱敏治疗（注意事项同上）。

　　c.  使用紫杉醇类药物、脂质体多柔比星或生物治疗制剂时出现的药物反应及处理方法：

　　该类药物出现的药物反应与铂类药物导致的反应相似，但中重度患者还会出现胸、腹、盆腔及背部疼痛，并诉有濒死感或感到急剧恐慌或焦虑。

　　使用上述药物时，只要发生药物反应就要立即停药。轻度患者在停药后，症状会很快缓解，也可使用抗组胺药对症治疗，只有当患者生命体征稳定、专科医生认为可用药时，才能减慢给药速度并继续给药，给药前需要进行预防性用药（私用抗组胺药、糖皮质激素和H2受体阻滞剂）。发生中度反应时，还可予吸氧、支气管扩张剂吸入、H2受体阻滞剂和糖皮质激素，必要时可使用肾上腺素肌肉注射，而重度反应患者一般都需要使用肾上腺素。有脱敏治疗经验的变态反应专科医生参与这些患者的评估和治疗是极为必要的。只有他们认为患者可继续用药时才能给药。这些患者都适合接受脱敏治疗（注意事项同上）。

　　（二）交界性上皮性卵巢肿瘤（低度恶性潜能）

　　1．初始治疗

　　任何期别的交界性卵巢肿瘤患者，都可在全面分期后接受保留生育功能的手术。如果患者不要求保留生育功能，则行手术分期或减灭术。手术后，病理检查未发现浸润性种植者，可予观察，如果发现浸润性种植，可选择观察或参照上皮性卵巢癌进行治疗（2B级证据）。

　　交界性卵巢肿瘤患者进行分期手术时，切除淋巴结和大网膜的目的在于明确分期，并不能改善患者的预后。

　　2．既往曾接受手术但分期不完全

　　如果患者接受了分期不完全手术，后续治疗需要结合患者的生育要求。对于无生育要求且无浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植）的患者，可行全面分期手术或观察；对于既往手术发现浸润性种植的患者，可进行全面分期手术，也可进行观察（2B级证据）或参照上皮性卵巢癌进行治疗（2B级证据）。如果患者有生育要求，如果既往手术未发现浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植），可观察或行保留生育功能的分期手术；如果既往手术已发现浸润性种植，可选择：①行保留生育功能的全面分期手术（2B级证据）；②观察（2B级证据）；③按照上皮性卵巢癌进行治疗（2B级证据）。

　　值得注意的是，对于未发现浸润性种植的交界性卵巢肿瘤患者，由于化疗不会改善她们的预后，因此，不推荐这些患者术后接受化疗。

　　3．随访和复发时的处理

　　交界性上皮性卵巢肿瘤患者初治结束后的随访内容包括：①每3～6个月随访一次，共5年，以后每年随访1次；②包括盆腔在内的体格检查；③行保留生育功能手术的患者，如有需要可行超声检查；④如首次确诊时，CA125等肿瘤标记物升高，每次随访时均需复查；⑤如有指征，行全细胞计数和生化检查；⑥单侧附件切除者生育后，考虑完成全面手术（2B）。

　　随访中发现临床复发者，如果条件适合，可行手术探查+减瘤术，对于无浸润性病灶者可观察，有浸润性病灶者考虑参照上皮性卵巢癌治疗（2B级证据）。

　　（三）其他少见病理类型卵巢肿瘤的治疗

　　1．恶性生殖细胞肿瘤

　　任何期别的恶性生殖细胞肿瘤患者初治时都可接受保留生育功能的手术，无生育要求者则行全面分期手术。

　　Ⅰ期无性细胞瘤和Ⅰ期，G1未成熟畸胎瘤患者术后不需要化疗。其他患者均需接受术后化疗。推荐化疗方案：博来霉素30 U/周，依托泊苷100mg/（m2·天）（第1～5天），顺铂20mg/（m2·天）（第1～5天），共3～4个疗程（3个周期为2B级证据）。如考虑使用博来霉素，建议行肺功能检查。对于某些ⅠB～Ⅲ期的无性细胞瘤患者，降低化疗毒副作用至关重要，可考虑给予3个周期的EP（依托泊苷+卡铂）化疗（卡铂400mg/m2，第1天，依托泊苷120mg/m2, 第1～3天，每4周为1疗程）。

　　化疗后临床完全缓解者，可用术前升高的肿瘤标志物作为随访的指标，可每2～4个月复查一次，共2年。随访过程中发现复发和标志物升高，可再次化疗（2B级证据）或给予大剂量化疗加骨髓移植（2B级证据）。再次化疗未达到临床完全缓解，则按照少见病理类型卵巢肿瘤复发治疗方案进行处理。

　　化疗后影像学检查有残留肿瘤，但肿瘤标志物正常者，可考虑手术切除或观察。手术发现为坏死组织，可用术前升高的肿瘤标志物作为随访的指标，每2～4个月复查一次，共2年，后续处理方式同上；手术发现为肿瘤残留时，可考虑使用含铂方案化疗（2B级证据）或观察（2B级证据）；如果为畸胎瘤，当有临床指征时可行CT或其他影像学检查；如果肿物仅为坏死组织，则按照上述随访方案进行随访。

　　化疗后肿瘤标记物仍持续升高且有残留病灶时，可使用TIP(紫杉醇/异环磷酰胺/顺铂)方案或大剂量化疗加骨髓移植，强烈推荐这些患者转诊至专科医院接受治疗。

　　2.  恶性性索间质细胞肿瘤

　　有生育要求的ⅠA/ⅠC期卵巢间质细胞肿瘤患者初治时可接受保留生育功能的手术，无生育要求者则行全面分期手术。需要注意的是，行保留生育功能手术时应完成分期，分期手术中可不切除淋巴结。

　　Ⅰ期、低危患者术后可观察；Ⅰ期中危（肿瘤中包含异质性成分）和高危患者（如肿瘤破裂或低分化），术后可观察或使用含铂方案化疗（均为2B级证据）。Ⅱ～Ⅳ期需接受含铂方案进行化疗（2B级证据）或对局限性病灶进行放疗（2B级证据），化疗首选方案为BEP方案或紫杉醇+卡铂。

　　治疗后临床复发的Ⅱ～Ⅳ期性索间质细胞肿瘤患者，可选择参加临床试验、考虑再次细胞减灭术或按复发治疗。

　　3.  恶性混合性苗勒氏瘤

　　恶性混合性苗勒氏瘤患者应先接受全面分期手术，Ⅰ期术后行化疗（化疗方案参照上皮性卵巢癌诊疗指南），Ⅱ～Ⅳ期或复发者参照上皮性卵巢癌指南治疗。

　　4. 其他少见病理类型卵巢肿瘤复发时可选择的治疗方案

　　恶性生殖细胞肿瘤复发治疗方案包括大剂量化疗加骨髓移植、化疗、放疗和支持治疗。化疗方案包括：顺铂+依托泊苷、多西他赛、多西他赛+卡铂、紫杉醇、紫杉醇+异环磷酰胺、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+吉西他滨、依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂（VIP）、长春新碱+异环磷酰胺+顺铂(VeIP)、长春新碱+更生霉素+环磷酰胺(VAC)、紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂(TIP)。

　　恶性性索间质细胞瘤复发治疗方案包括使用芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）、贝伐单抗（治疗颗粒细胞瘤）、亮丙瑞林（治疗颗粒细胞瘤），也可进行化疗、放疗或支持治疗，化疗方案包括多西他赛、紫杉醇、紫杉醇+异环磷酰胺、紫杉醇+卡铂、他莫昔芬、长春新碱+更生霉素+环磷酰胺（VAC）。

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