6. 上皮性卵巢癌患者初始治疗结束后的随访

　　患者达到完全缓解后（没有证据提示存在残留病灶时才可确定为临床完全缓解，需要满足的条件包括：体格检查未发现异常体征、CA125阴性、CT检查未发现病灶且淋巴结最大直径小于1cm），①前2年每2～4个月随访一次，第3～5年每3～6个月随访一次，5年后每年随访一次；②原来CA125或其他肿瘤标记物升高者，每次随访时复查CA125或其他肿瘤标记物；③如有指征，行全血细胞计数和生化检查；④盆腔检查；⑤有指征者行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET检查（支持PET为2B级证据）；⑥有指征者行胸片检查；⑦既往未进行家族史评估者，则需要进行家族史评价。

　　对于Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期患者治疗结束后达到临床完全缓解者，可选择观察随访或参加临床试验或使用紫杉醇进行维持治疗（2B级证据）。指南推荐的紫杉醇维持治疗方案为：紫杉醇135～175mg/m2,4周疗，共12疗程。Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期部分缓解或进展者，按照持续或复发性肿瘤处理。

　　7. 随访发现肿瘤复发时的处理方法

　　按照患者既往有无化疗时和复发类型可分为三种情况：①CA125升高或临床复发而既往未接受化疗，可行影像学检查（如临床需要行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET检查），之后按初始治疗原则处理；②CA125持续升高且既往曾接受化疗，可行影像学检查，之后可选择延迟治疗直至临床复发、立即按复发肿瘤治疗或参与临床试验；③临床复发且既往曾接受化疗，可先行影像学检查，再按持续或复发性肿瘤进行治疗。

　　8. 肿瘤持续或复发时的治疗

　　初始化疗过程中肿瘤进展或稳定者，可选择：①参加临床试验；②支持治疗；③按复发治疗方案进行治疗。

　　对于初始治疗后完全缓解，停止化疗后＜6个月发生复发（铂耐药型）或Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期部分缓解的患者，可选择：①参加临床试验；②按复发治疗方案进行治疗；③观察（2B级证据）。

　　对于化疗停止6个月以上发生复发的卵巢癌患者（铂敏感型），可分为影像学/临床复发或生化复发（CA125升高但影像学未发现复发灶）。对于影像学/临床复发，可考虑二次细胞减灭术，术后再选择：①参加临床试验；②以铂为基础的联合化疗；③按复发治疗方案进行治疗。对于生化复发患者，可选择：①参加临床试验；②推迟治疗直至出现临床复发；③立即按复发方案开始治疗（2B级证据）。新版指南特别指出，强烈推荐复发患者参与验证新药的临床研究。

　　从CA125升高到出现临床复发的中位时间为2-6个月。已有证据显示，CA125升高后立即开始化疗并不能改善患者的预后。内分泌治疗对于接受铂类药物后发生复发的卵巢癌患者治疗效果极为有限，目前，用于CA125升高的复发性患者，只有他莫昔芬等内分泌治疗（2B级证据）。

　　如果患者已连续复发两次，她们再次接受治疗后获益的可能性极小。对于这些患者，处理时要注意遵循个体化原则。

　　对于铂敏感型复发患者，推荐含铂方案化疗（1级证据），首选方案包括卡铂+紫杉醇、卡铂+紫杉醇周疗、卡铂+多烯紫杉醇、卡铂+吉西他滨（已有证据显示该方案可延长无进展生存期）、卡铂+脂质体多柔比星（已有证据显示该方案可延长无进展生存期）、顺铂+吉西他滨。单药化疗首选卡铂或顺铂。

　　对于铂耐型复发性患者，推荐首选非铂类单药化疗，包括多烯紫杉醇、依托泊苷（口服）、吉西他滨、脂质体多柔比星、紫杉醇周疗或拓扑替康。上述药物的活性相似，用药后的缓解率分别为拓扑替康20%、吉西他滨19%、脂质体多柔比星26%、依托泊苷（口服）27%、多烯紫杉醇22%、紫杉醇周疗21%。近期的研究结果显示，拓扑替康周疗毒性反应的发生率及严重程度均低于5天用药，间隔3周方案。

　　对复发卵巢癌可能有效的其他单药包括六甲蜜胺、卡培他滨、环磷酰胺、异环磷酰胺、伊立替康、奥沙利铂、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、培美曲塞和长春瑞滨。现有研究显示，使用白蛋白结合型紫杉醇后的缓解率为64%、培美曲塞为14%、异环磷酰胺为12%。

　　对于铂敏感和铂耐药型复发性卵巢癌，贝伐单抗也是一种有效的药物，缓解率为21%。

　　对于无法耐受细胞毒性药物的复发性卵巢癌患者和肿瘤对细胞毒性药物无反应的复发性患者，可接受内分泌治疗，可用药物包括他莫昔芬、阿那曲唑、来曲唑、醋酸甲地孕酮和亮丙瑞林。局部放疗也可作为一种姑息性治疗方式。

　　近期的研究发现，一种名为Olaparib(AZD2281)的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂对铂敏感性患者具有显著的活性，但它只对部分化疗耐受性卵巢癌患者有效（与BRCA阴性患者相比，该药对具有BRCA-1和BRCA-2突变的患者更为有效）。

　　9. 化疗原则和化疗药物反应的处理方法

　　（1）化疗总原则

　　a.  鼓励卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌患者在诊断或治疗时都参与临床试验。

　　b.  任何治疗开始前都应同患者就系统治疗的目标进行讨论。

　　c.  开始化疗前，必须确保患者的一般状态和器官功能能够耐受化疗。

　　d.  化疗患者应接受密切观察和随访，医生必须及时处理化疗过程中出现的各种并发症。化疗期间必须监测患者的血常规及生化情况。医生需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗的目标对化疗方案及剂量进行调整。

　　e.  化疗结束后，医生需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。

　　f.  部分NCCN协作中心已经开展了可用来评估化疗敏感性/耐受性的检测项目（有些中心还开展了其它可用于评估化疗效果的检测项目），这些医疗中心可为患者提供多种效果相仿的化疗方案，而开展这些检测的目的是为化疗的临床决策提供参考意见；但是，即便有这些辅助检测方法，结合目前的证据质量和强度，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案。

　　（2）初治卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌患者的化疗

　　a.  如果患者需要接受化疗，医生必须向其告知目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗（IV）、静脉联合腹腔化疗（IP）以及其他处于临床试验阶段的化疗方式（包括不同剂量和给药方案）。

　　b.  如果考虑联合进行腹腔化疗（IP）和静脉化疗（IV），医生有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应更为明显（骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和/或严重程度增加）。

　　c.  如果患者适合接受IP+IV联合化疗（顺铂IV，紫杉醇IV+IP）,化疗开始前患者的肾功能必须正常；此外，还需要结合患者所接受IP+IV化疗的用药方案对其进行内科功能评估，如果患者既往有其他内科疾病并且在化疗过程中可能发生病情恶化（如既往有神经病变），这些患者则不宜接受IV+IP联合化疗。

　　d.  患者每次接受顺铂前和用药后都必须进行水化，其目的是通过充分的静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，医生必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏毒性反应和肾脏毒性反应）和其他毒性反应。患者常需要在化疗结束后在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。

　　e.  在NCCN指南最后的讨论章节中，附有原始参考文献，读者可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。

　　f.  医生有必要向患者说明临床研究的开展状况以及患者是否能够参与临床试验，其中涉及的问题可能包括不同临床试验所用的治疗方法及其潜在益处和风险，而这些利弊与患者既往接受的化疗方案数有关。

　　g.  患者接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，医生可就姑息治疗事宜与患者进行讨论，对于部分患者，这种治疗也是一种可选的治疗手段。

　　h.  如果患者既往有铂类药物使用史，当这些患者因复发而再次需要化疗时，无论使用何种药物，只要药物具有骨髓毒性，骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。

　　i.  如果患者已多次使用卡铂和/或顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险即会增加。因此，医生有必要向患者告知发生过敏反应的风险、过敏反应的症状和体征；如果发生过敏反应，应该由有处理过敏反应经验的医生对这些患者进行治疗，而治疗也应该在有条件提供必要医疗设备的医院进行。

　　j.  患者因复发而接受化疗时，接诊医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用那些药物）。

　　k.  化疗开始前，接诊医生需要就所用化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。

 

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