心血管药物治疗的副作用及其处理
七、血管紧张素II受体阻滞剂
通过对血管紧张素II AT1受体的拮抗作用，阻断血管紧张素II的大多数病理作用而发挥疗效。目前临床上认为这类药物的疗效并不能超过ACEI，推荐用于对ACEI不能耐受的患者。咳嗽的发生率低是这类药物的最大特点，其它的不良反应发生情况和处理同ACEI。
八、调血脂药
（一）他汀类调血脂药：这类药物具有相似的药理作用，通过抑制HMG CoA还原酶减少胆固醇的合成，并代偿性增加肝细胞表面低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）受体加速LDL的清除而发挥降胆固醇作用。此外，这类药物还具有稳定内皮细胞功能、抗炎、抗血栓和稳定动脉粥样硬化斑块的调脂以外的作用。大量临床研究（4S、LIPID、CARE、HPS、MIRACLE、WOSCOPS、AFCAPS/TEXCAPS）证实了这类药物用于冠心病一级预防和二级预防的疗效，目前这类药物已经成为冠心病患者的标准治疗。常见的不良反应包括：
1、转氨酶升高：这类药物主要通过肝脏的细胞色素P450酶系代谢，在存在基础肝脏病变的患者（包括脂肪肝），用药后常引起转氨酶的轻度升高（低于正常值的2倍），一般不影响治疗，对出现明显升高的患者，应减少用药剂量或停药。转氨酶的升高与用药剂量的大小相关。
2、肌肉症状、肌酶谱升高：为少见的副作用，但如不能及时停药，有可能导致致命的横纹肌溶解综合症。发生机制尚不肯定，可能与药物的代谢受抑，血药浓度升高有关。很多他汀类药物（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀）通过CYP450 3A4代谢，与其它通过此酶代谢的药物或食物（如红霉素、环孢A、吉非贝齐、西柚汁等 ）合用时，他汀类药物的代谢受影响，均有引起肌酶谱升高、肌肉症状甚至肌溶解的报道；这些药物较大剂量单独给药时，也可引起肌肉症状，也有导致肌肉溶解的报道。但其它不经过此酶代谢的他汀类药物（如普伐他汀、氟伐他汀）也有引起这种不良反应的报道。为避免其发生，一般认为不应该将他汀类药物与贝特类药物合用。用药早期应注意观察肌酶谱和肌肉症状，一旦出现，应追究其原因，并考虑停药。
3、消化道症状：少数患者用药后出现恶心、纳差、腹胀、便秘、消化不良等，与用药剂量有关，减少剂量后症状可以减轻或消失，必要时停药。
（二）贝特类调血脂药：主要通过增加脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL的降解而降低血甘油三酯，对血胆固醇也有轻度的降低作用。目前临床上主要用于以甘油三酯升高为主的脂质代谢异常。这类药物主要的不良反应包括：
1、 转氨酶升高：为这类药物常见的不良反应，多见于存在基础肝脏病变的患者（包括脂肪肝）或用药剂量较大时，轻度转氨酶升高（低于正常值的2倍）一般不影响治疗，对出现明显升高的患者，应减少用药剂量或停药。转氨酶的升高与用药剂量的大小相关。不用与明显肝功能不全的患者。
2、 肌肉症状、肌酶谱升高：多见于与他汀类药物合用治疗混合性高脂血症时，但单独使用贝特类药物也有引起肌肉症状和肌溶解的病例。症状的出现与用药剂量有关，用药早期应注意观察肌酶谱和肌肉症状，一旦出现，应追究其原因，并考虑停药。
3、 消化道症状：少数患者用药后出现恶心、呕吐、纳差、腹胀、烧心等，罕见引起胆石症。消化道症状与用药剂量有关，减少剂量后症状可以减轻或消失，必要时停药。
九、治疗心力衰竭用药
（一）洋地黄类正性肌力药物
目前临床应用的口服制剂主要是地高辛，静脉制剂主要是西地兰。主要通过抑制心肌细胞膜上的钠钾ATP酶发挥作用。DIG研究发现地高辛用于治疗非房颤的心力衰竭患者，不能提高患者的生存率，但可以减轻症状，减少住院次数，改善生活质量。
洋地黄中毒是这类药物治疗心力衰竭的最主要不良反应。对地高辛来说，过量主要见于老年、肾功能不全、较大剂量给药、与其它影响地高辛体内分布的药物（如胺碘酮、维拉帕米等）合用、存在低钾血症、低镁血症或高钙血症时。临床上很重要的是预防地高辛中毒的发生，以下各项需要予以注意：
1、 鉴于地高辛对心力衰竭病死率的影响，已经不作为心力衰竭治疗的首选药物，仅用于症状性心力衰竭患者作为辅助治疗。因此，目前多建议采用偏小剂量给药，用于ACEI和利尿剂治疗以后。即使在心房纤颤患者，由于β受体阻滞剂的广泛应用，也推荐较小剂量使用地高辛，在心率控制不满意时，加用β受体阻滞剂协助控制心率。为减少地高辛过量的发生，临床上推荐采用的常规剂量为0.25mg 每周5～6次，根据肾功能和合并用药的情况，可以采用0.125mg qd、0.125mg qod或0.125mg 每周2次给药。
2、 与胺碘酮、维拉帕米、硫氮卓酮、普罗帕酮合用时，因为这些药物可以置换组织中的地高辛从而升高其药物浓度，给药剂量应减半。
3、 应用利尿剂是应谨防低钾血症，注意复查血电解质，在调整利尿剂或/和ACEI剂量是尤其应予以注意。
4、 在应用洋地黄过程中，应禁止静脉补钙，尽量避免口服补钙。对慢性肾病出现低钙抽搐的患者，可以考虑小剂量口服补钙，并将口服补钙时间与服用洋地黄时间错开（如早晨服用洋地黄，晚上服用口服钙剂）。
5、 在老年患者（70岁以上），均存在程度不等的肾功能减退，在长期使用地高辛时，应计算其肌酐清除率，根据肌酐清除率决定地高辛用量。
6、 对已经出现地高辛过量的患者，应停用地高辛、补钾、补镁、使用地高辛抗体等，并根据心律失常情况采用对症治疗。禁止采用利尿剂促进地高辛的排泄。
