四、肝衰竭的分期
根据患者临床表现的严重程度，可将肝衰竭分为早期、中期和晚期[7]。
（一）早期
1．极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状；
2．黄疸进行性加深（血清总胆红素> 171μmol/L或每天上升≥17μmol/L）；
3．有出血倾向，30％≤凝血酶原活动度（PTA）<40％；
4．未出现肝性脑病及明显腹水。
（二）中期
在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：
1．出现Ⅱ级或以下肝性脑病，和（或）明显腹水；
2．出血倾向明显，且20％≤PTA<30％。
（三）晚期
在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：
1．有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等；
2．出现Ⅲ级或以上肝性脑病；
3．有严重出血倾向，PTA<20％。
五、肝衰竭的诊断
（一）临床诊断
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床症状和辅助检查等综合分析而确定。
1．急性肝衰竭
急性起病，在两周内出现以下表现者。
（1）极度乏力，并有明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等严重消化道症状和（或）腹水；
（2）短期内黄疸进行性加深（血清总胆红素>171μmol/L或每日上升≥17μmol/L）；
（3）出血倾向明显， PTA<40％，且排除其他原因；
（4）有不同程度的肝性脑病（A型），见附录表3[8]；
（5）肝脏进行性缩小。
2．亚急性肝衰竭
急性起病，在15日至24周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。
3．慢性肝衰竭
是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。其主要诊断要点：（1）有腹水或其他门脉高压表现；（2）肝性脑病（C型）；（3）血清总胆红素>51.3µmol/L, 白蛋白<30g/L；（4）有凝血功能障碍，PTA≤40%。
（二）辅助诊断
（1）总胆红素升高；(2) 白蛋白或前白蛋白明显下降；(3) AST/ALT比值>1；（4）血清胆碱酯酶活力显著降低；（5）PTA<40%；（6）支链氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)显著下降；（7）血氨水平明显升高；（8）血内毒素水平升高；(9)影像学检查提示肝脏体积进行性缩小；（10）血胆固醇水平明显降低。
（三）组织病理学诊断
组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应该慎重对待。
肝衰竭的病理变化随病因不同而有所差异。由肝炎病毒引起者主要表现为肝组织弥漫性炎症坏死；药物引起者主要为肝脏中央带坏死。免疫抑制状态下发生肝衰竭的病理变化主要为汇管区周围纤维化，肝内胆汁淤积和肝细胞气球样变，大块或亚大块坏死性病变少见。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学表现之间还没有相对应的参照标准。鉴于在我国乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最为常见，因此本指南以乙型肝炎病毒感染所致肝衰竭为例描述其病理表现[9]。
1．急性肝衰竭的主要病理特征
肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，窦壁网架不塌陷或少量非完全性塌陷。
2．亚急性肝衰竭的主要病理特征
肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞呈程度不等的再生，再生肝细胞团的周边部可见小胆管样增生和胆汁淤积。
3．慢性肝衰竭的主要病理特征
主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
（四）肝衰竭诊断命名格式
肝衰竭是一种功能性诊断，不同于病因和疾病诊断。因此，诊断内容应包括病因诊断、疾病诊断和功能诊断，建议按照以下格式书写，例如：
1． 急性病毒性肝炎，甲型
急性肝衰竭（早期）
2．慢性病毒性肝炎，乙型
亚急性肝衰竭（中期）
3． 药物性肝炎
急性肝衰竭（晚期）
4．肝硬化，血吸虫性
慢性肝衰竭（晚期）
肝衰竭的治疗
