七、人工肝治疗
（一）治疗机制和方法
人工肝的治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝方法是目前在临床广泛使用并证明是确实有效的方法，包括血浆置换(PE)、血液灌流(BP)、血液滤过(BF)、血液透析(BD)、连续性血液透析滤过（CHDF）、分子吸附再循环系统（MARS）、血浆滤过透析（PDF）、血浆胆红素吸附(PBA)等等。可根据病情选用上述方法单用或联合应用：肝衰竭伴有肝性脑病时，可选用PE联合BP；伴有肾功能衰竭时，选用CHDF联合PE或PDF；伴有高胆红素血症时，选用PBA联合PDF；伴有水电解质紊乱时，选用CHDF联合PE或MARS；有时同时予三种以上方法联合应用。
生物型与混合型人工肝不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，临床应用尚在探索阶段。
（二）适应证
1．各种原因引起的肝衰竭早中期，凝血酶原活动度控制在20％～40%之间，血小板>50×109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；
2．晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。
（三）相对禁忌证
1．有严重活动性出血情况、出现弥漫性血管内凝血者；
2．对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者；
3．循环功能衰竭者；
4．心脑梗塞非稳定期者；
5．严重全身感染者；
6．妊娠晚期。
（四）并发症的防治
人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血和空气栓塞等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率越来越低，一旦出现可根据情况给予相应处理[14,15]。
八、肝脏移植
随着肝脏移植外科技术、免疫抑制方案以及围手术期处理水平的日趋成熟，肝移植患者的术后存活率和生存质量不断提高。肝移植是目前治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。肝移植有多种手术方式，本指南指的是人同种异体肝移植[16]。
（一）适应证
1．各种原因所致的中晚期肝衰竭；2．各种类型的终末期肝硬化；3．原发性肝脏恶性肿瘤（未发生肝外转移）；4．难以切除的肝脏良性肿瘤；5．常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾病及代谢障碍疾病等。
（二） 禁忌证
1．绝对禁忌证
（1）难以控制的全身性感染；（2）肝外有难以根治的恶性肿瘤；（3）难以戒除的酗酒或吸毒；（4）合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；（5）难以控制的精神疾病。
2．相对禁忌证
（1）年龄大于65岁；（2）肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓；（3）合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；（4）胆道感染所致的败血症；（5）获得性人类免疫缺陷综合症病毒感染；（6）门静脉血栓形成等解剖学异常。
（三）移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗
1． 乙型肝炎病毒再感染
乙型肝炎病毒再感染的预防方案是术前拉米夫定或阿德福韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上，术中和术后高效价乙型肝炎免疫球蛋白与拉米夫定或阿德福韦等核苷类抗病毒药较长时间应用。
2．丙型肝炎病毒再感染
丙型肝炎病毒感染患者肝移植术后复发的几率很高，目前尚无有效的预防方法。移植后可给予α干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗，但疗效有限。
（中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组执笔）
参考文献
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15 中华医学会传染病与寄生虫分会肝衰竭与人工肝学组．人工肝支持系统技术和管理指南，中华内科杂志，2003，42：65-67.
16 夏穗生．临床肝脏移植新进展．中华器官移植，1999，20：199-200.
附录：
表3 世界胃肠病学联合会对肝性脑病命名的建议
分型 命名 亚型 亚组
A 急性肝衰竭相关肝性脑病
B 门体分流但无明显
肝脏疾病的肝性脑病
C 肝硬化和门脉高压 发作性 有诱因
或门体分流的肝性脑病 自发性
持续性 轻
重
轻微肝性脑病
注：A 代表急性(acute)；B代表分流（bypass）；C代表肝硬化（cirrhosis）
表4 肝功能Child-Pugh分级
异常程度的分数
指标 1 2 3
肝性脑病(级) 无 Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ
腹水 无 轻度 中～重度
血胆红素(μmol/L) <34.2 34.2～51.3 >51.3
血白蛋白（g/L） ≥35 28～34 ≤28
血浆凝血酶原时间（s） ≤14 15～17 ≥18
注：A级5～6分；B级7～9分；C级10～15分
