在本届ASTRO年会上,有关中枢神经系统疾病放射治疗的报告主要集中在脑胶质瘤的治疗和新技术的应用上,现摘取重点,与广大读者分享。  

     胶质瘤的治疗

    焦点——放疗+TMZ的Ⅲ期临床试验

     自2005年欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)与加拿大国立癌症研究所(NCIC)临床试验组在《新英格兰医学杂志》上首次报告,WHO病理分级为Ⅳ级的多形性胶质母细胞瘤(GBM)患者在手术后联用放疗和替莫唑胺(TMZ)化疗,较单纯放疗可明显延长2年生存率以来,GBM的治疗可以说进入了一个新的阶段。瑞士洛桑大学Mirimanoff教授报告的一项Ⅲ期临床试验的最新结果成为本次大会最受关注的焦点之一。

     该研究在2000年7月至2002年3月完成,将18~70岁、WHO全身状况评分为0~2的573例患者,随机分为60 Gy常规分割放疗和相同放疗方案的同期连续每天TMZ 75 mg/m²、随后150~200 mg/m²(连用5天,每28天为一周期,连用6个周期)的辅助性化疗。目前存活患者的平均随访期已达45.9个月。

     结果显示,放疗组与放疗+TMZ组的中位生存期分别为12.1个月和14.6个月,2、3和4年生存率分别为11.2%对27.3%、4.3%对16.7%以及3.8%对12.9%,两组差异非常显著。患者及其疾病特征的回归分割分析(RPA)级别和肿瘤细胞MGMT基因启动子甲基化状态与患者疗效显著相关:RPA Ⅲ级及MGMT甲基化者,使用TMZ后疗效的提高最为明显。

     (补充:在2007年11月14日至17日召开的第六届全国放射肿瘤学学术年会上,Mirimanoff教授应邀前来,对该研究从立题、工作路线、质量保证、最新结果及进一步发展方向作了详细的讲解,使中国同行受益匪浅。)

    热点——传统治疗方案联合分子靶向药物

     本次会上,关于传统治疗方案联合目前热门的分子靶向药物的研究也较多。GBM有明显的肿瘤微血管增生、分布异常和具有侵袭性等特征,抗血管生成作用被认为是具有潜力的治疗方法之一。

     对复发和未能全切的高分级胶质瘤,Batchelor等的一项Ⅱ期试验使用了AZD 2171,Narayana和Gutin的研究加用了贝伐单抗来进行治疗。研究者在使用MRI进行的随访中都观察到肿瘤退缩明显增加,且这些药物并未增加患者的毒副反应。

     Li等进行的放疗+TMZ+辅助性放射免疫治疗的Ⅱ期试验,于1988-2007年期间治疗了273例患者,所用的125I标记的单抗就是表皮生长因子受体(EGFR)的抗体,全组中位生存期为14个月。术后放疗(60 Gy)、放疗+125I-EGFR MAb 425单抗和放疗+TMZ+单抗三组的中位生存期分别为10.2个月、14.5个月和20.4个月,各组之间均有显著差异。

    重点——提高放疗靶区的准确性

     GBM治疗后复发是失败的主要原因,其中80%的失败发生在原发肿瘤及其周围2 cm的范围内,而放疗剂量的高低与肿瘤的控制率明显相关,因此提高放疗靶区的准确性也是目前研究的重点内容。

     美国圣弗朗西斯科加州大学(UCSF)Pirzkall等对GBM术后放疗者进行了MR增强灌注、弥散加权成像与波谱分析等多种技术的研究。波谱分析与表征弥散等参数的肿瘤代谢与生理成像等技术可预测肿瘤的生物学特征,有些指标与肿瘤复发的中位时间有显著相关性。美国密歇根大学和日本的研究都表明,11C蛋氨酸PET显像比MRI、CT扫描更有助于提高大体靶区(GTV)勾画的准确性,应在临床上常规使用。由此看来,肿瘤的代谢与生理性显像可为个体化放疗方案的制定提供科学依据。而在预后因素的分析中,来自美国、欧洲与日本的多个关于GBM、脑转移癌的研究均表明,美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)的RPA分级是最重要的指标。

     新技术的应用

     立体定向放射手术(SRS)与立体定向放射治疗(SRT)等技术,在常见大脑良性疾病如大脑与脊髓区域的动静脉畸形、听神经瘤、三叉神经瘤、特殊部位与有恶性特征的脑膜瘤及垂体瘤等中的治疗地位已经确立。目前的研究主要围绕控制疾病的同时神经功能的保护与恢复问题。来自美国Thomas Jefferson大学的常规分割SRT的10年经验表明,视神经系统损伤的发生率只有2%,视交叉与视神经的耐受剂量分别为50 Gy和52.8 Gy。SRS与分次SRT的使用主要取决于靶区周围正常组织的保护与靶区体积的大小。

     SRS与SRT在脑转移性肿瘤治疗中的地位得到了确立,但在全脑照射加SRS/SRT、还是单独使用SRS/SRT或者手术的患者选择方面还存在争论。对于单个转移病灶已行手术切除的患者是否再行放疗,Nieder等对7篇文献(包含497例患者)进行了系统性分析。结果显示,术后放疗可明显提高肿瘤的局部控制率,全脑照射较局部放疗可明显降低新转移病灶的发生率,但全脑照射是否作局部加量,取决于手术切除的程度。

     此外,关于影像介导的放射治疗(IGRT)、赛博刀(Cyberknife)和Novalis系统等新技术的应用、质量控制与保证实施方法的报告也较多。