PRSP感染带给临床的挑战

    　　多篇报道认为,PRSP引起CAP出现并发症和菌血症的比例高于PSSP。费金(Feikin)等对5837例肺炎链球菌肺炎患者的危险因素分析结果表明,排除年龄、基础疾病、人种和地域等因素的影响,青霉素MIC为 4.0 μg/ml 或头孢噻肟MIC为2.0 μg/ml的菌株感染显著增加住院4天后患者的病死率。另一项研究结果显示,耐药肺炎链球菌感染更易引起化脓症。一项回顾研究表明, 由PSSP、PNSP导致的菌血症病死率分别为15.7%和19.4%;与PSSP导致的菌血症相比,PNSP、PISP和PRSP所致死亡的相关危险度分别为1.31、1.34和1.29;校正后结果显示,与PSSP相比,PNSP死亡相对危险度为1.29。以上研究结果表明,PNSP感染更易导致化脓性病变和增加短期死亡率,还可能严重影响CAP患者的临床疗效和预后。

    PNSP感染的防治策略

    　　通常认为,首先应合理应用抗生素,包括适当的用药指征、充足的剂量、足够的疗程以及抗生素种类的正确选择(联合用药可能降低耐药的发生率)。其次,可加强疫苗的研究和应用,以降低病死率。

    　　1.合理选用抗生素

    　　抗生素的选择通常以达到有效治疗并尽可能少地诱导耐药产生为原则。2007年美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)在CAP指南中建议:高水平耐药PRSP感染或存在耐药高危因素的CAP患者,可选用呼吸氟喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类治疗。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上,且多呈高水平耐药,因此在疑似肺炎链球菌所致CAP时不宜单用大环内酯类治疗。

    　　目前的监测结果表明,肺炎链球菌虽在其他β-内酰胺类抗生素间存在交叉耐药,但由于新喹诺酮类药物如莫西沙星等与β-内酰胺类、大环内酯类等抗生素的耐药机制不同,所以新喹诺酮类药物对PNSP菌株仍然有效,而且对老喹诺酮耐药的肺炎链球菌也能保持良好的活性。 6项前瞻性、多中心研究汇总分析结果显示,莫西沙星的总临床治愈率为95.4%,对PRSP感染、耐大环内酯类肺炎链球菌(MRSP)感染和多耐药肺炎链球菌(MDRSP)感染患者的临床治愈率分别为100%、95.7%和96.4%;莫西沙星对所有分离菌株及PRSP、MRSP、MDRSP的细菌学清除率分别为93.6%、100%、96.2%及96.8%,提示莫西沙星对耐药肺炎链球菌有良好的临床疗效和细菌学清除效果。另有回顾性分析表明,与大环内酯类抗生素比较,莫西沙星可使美国和法国的一线方案治疗失败率降低达78%和89%。加拿大肺炎链球菌喹诺酮类耐药20年监测结果也证实,随着莫西沙星用药量的增加,肺炎链球菌耐药率呈现下降趋势。

    　　2.疫苗接种

    　　临床疫苗接种可减少易感人群PRSP感染,并降低死亡率。目前投入使用的肺炎链球菌疫苗有2种,一种为多糖疫苗(PPV),如23价疫苗,可有效预防85%~90%的侵袭性肺炎链球菌感染。中国CAP指南建议体弱的儿童和成人,60岁以上老年人,反复发生上呼吸道感染的儿童和成人以及有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病的患者可接种肺炎链球菌疫苗。另一种肺炎链球菌疫苗为蛋白多糖结合疫苗(PCV),如PCV7、PCV9等,更适用于2岁以下儿童,可有效降低耐药肺炎链球菌感染的概率。

    

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