三叉神经痛的治疗研究进展
4 治疗
4.1 卡马西平
卡马西平(CBZ)是TN的首选药物,巴氯芬、拉莫三嗪、氯硝西泮、奥卡西平、托吡酯、苯妥英钠、加巴喷丁、普瑞巴林和丙戊酸钠也有效果[16]。如患者不能耐受更高剂量CBZ,多种药物联合有效。随着抗癫痫药物的数量增多,很多患者在多年内不会选择手术治疗。镁和利多卡因联合静脉注射对某些患者非常有效,5%利多卡因和8%辣椒素贴片对某些TN有效。5-HT R3、神经激肽-1拮抗剂和肥大细胞稳定剂对TN有效,抗抑郁和抗焦虑药物如阿米替林、度洛西汀等控制患者情绪非常必要[17]。A型肉毒素对不愿接受手术或药物治疗失败患者有用,丁卡因神经阻滞作为CBZ的辅助治疗。下丘脑后部深部脑刺激可作为难治性TN的辅助治疗,运动皮层刺激可用于神经病理性或传入性疼痛[18]。
4.2 伽玛刀放射治疗
(GKRS) 放射可阻断引起疼痛发作的感觉信息传入,导致靶区神经FA值下降50%,而靶区外无明显变化,主要影响髓鞘。TN经MVD治疗失败、严重医学共病和MS推荐GKRS。典型或非典型TN,有无血管压迫,以及GKRS、甘油根治术(GR)、射频热凝(RFTC)和经皮球囊压迫(PBC)治疗复发的患者,可重复GKRS治疗,对第一次手术后疼痛控制良好,出现新的感觉障碍和典型的单节神经分布的TN效果最好[19]。
GKRS用一个或两个等中心,针对REZ后部、后根及半月节后根部,使用80、85和90 Gy放射剂量,剂量越低产生的不良反应越少,而大剂量能提供更好的疼痛控制与更少的复发风险,但不良反应更多,如面部麻木,严重疼痛的患者可能乐于接受。虽然低分割立体定向放疗与面部麻木无关,但单分割放疗能提供更好的止痛效果和更低复发率[20]。首次GKRS的疼痛缓解率为77%～96%,需要1～3周,有时达10周以上。对典型单侧TN疗效较好,37%～95%患者在48 h内缓解疼痛。尽管GKRS长期效果不如MVD令人满意,但它是一种有效的替代方案,可长期缓解50%以上的疼痛但对基底动脉扩张性疼痛的控制率较低[21]。GKRS复发率为15%后,长期随访约50%。GKRS后反复发作,三叉神经感觉障碍更明显[22]。射波刀在保留健康组织的前提下,提供高精度的剂量,采用射波刀进行无框架立体定向放疗(SRS)的有效性和安全性更好。X-刀也具有止痛和并发症低的优点。
4.3 经皮球囊压
(PBC) PBC选择性避免对调节角膜反射的无髓鞘小纤维的损伤,用于MS、MVD失败、有医学并发症、无血管压迫和PBC重复治疗。PBC适用于因脑池纤维化而GR作用持续时间短或难以恢复的患者。3D CT重建可识别理想的梨形构型,改善预后。争议的是关于压迫时间问题,有人认为压迫时间60 s为宜,但其他研究认为70～90 s产生更好效果[23]。梨形球囊压迫的无痛生存时间更长,而持久的椭圆形状是一个不利信号,是中止手术的迹象。PBC是一种安全、简单有效的方法,约90%疼痛暂时缓解,重复PBC虽然会增加某些并发症,但相对安全。研究证实MS患者与经典TN相当,术后随访2～5 a,复发率分别为14%和29.5%。不良反应为症状性味觉障碍、咬肌无力、面颊出血、角膜溃疡、感染和短暂复视等[24]。
4.4 甘油根治术
(GR) GR是在药物治疗无效、严重的医学共病、MS、单侧或双侧疼痛以及MVD失败后的治疗指征。它比MVD、 RFTC和GKRS具有更高的性价比,是一种安全有效的重复操作方法。GR是一种简单治疗,大多数并发症是可逆的。脑脊液流出量与良好的成功率呈显著正相关。部分患者可能会出现轻度麻木或感觉障碍,GR后出现面部麻木与良好的疼痛控制有关[25]。
4.5 射频热凝治疗
(RFTC) RFTC可用于老年双侧TN、MVD治疗后复发、基底动脉延长扩张和MS。外周神经阻滞可减轻围术期疼痛而不增加并发症,虽然脉冲射频(PRF)治疗与常规RFTC相比并发症较少,但效果较差[26]。术中较高的PRF电压和电场强度可更好地缓解疼痛。与持续射频治疗(CRF)相比,PRF联合CRF可达到类似的止痛效果,不良反应更小。初次疼痛控制率为95%,其中约25%为复发性疼痛,偶有下颌无力,角膜感觉缺失和感觉障碍[27]。
4.6 外周神经和部分感觉根切断
外周神经切除是治疗老年患者的一种安全有效方法,上颌神经翼腭窝节段神经切除用于不能耐受开颅手术或不愿接受RFTC和GR治疗的老年人。可使疼痛缓解15～24个月,感觉丧失和复发与周围神经切除有关。部分感觉根切断(PSRS)是在MVD伴血管探查阴性的MS,以及难以活动的较大的神经内静脉。在无NVC情况下,MVD失败后再探查推荐PSRS,70%患者在感觉损失最小的情况下达到最佳预后效果[28]。
4.7 微血管减压
(MVD) MVD是1型或2型TN伴NVC的指征,动脉压迫的治愈率高于静脉压迫或无静脉压迫的治愈率。推荐MVD用于预期寿命较长的年轻患者和健康老人。对老年患者来说,微创手术可能更可取,但由于随年龄增长,并发症逐渐增多,MVD仍然是合理的手术选择。GKRS后也可进行MVD治疗,术前虚拟内窥镜和3D计算机模型可提供良好NVC可视化和仿真功能,建立神经血管立体模型,缩短学习曲线[29]。吲哚菁绿血管造影是TRN减压的辅助手段,所有与神经有关的血管,包括麦克氏腔附近的横桥静脉都应减压。减压应更好地暴露整个TRN和血管冲突,侧位开颅有助于使整个REZ神经根形象化,暴露REZ和小脑上动脉的解剖路径。将这两种方法结合,容易观察整个TRN表面,保留前庭神经蛛网膜可减少并发症并优化手术结果[30]。
在无血管冲突的情况下,PSRS或联合使用MVD效果更好,使用人造硬脑膜、颅骨成形术、骨蜡封闭乳突窦和肌肉薄片插入是预防脑脊液渗漏的有效方法。MVD失败后再手术是一种安全有效的治疗方法,保留第四脑室静脉及其分支静脉对预防术后前庭及小脑功能障碍具有重要意义。MVD对典型TN合并NVC的有效率90%～95%,随访1～5 a下降至75%。MVD明显优于GKRS,在无血管压迫患者,TRN的止痛效果更好[31]。术后即时疼痛缓解是远期预后的良好指标,存在自主神经症状的2型TN预后不良。早期手术、年龄较大和典型TN预后良好。随时间延长,从1型进展到2型TN患者也有类似于1型的良好预后,FA值显著降低预示MVD结局乐观[32]。
MVD手术中TRN刺激引起的三叉神经心脏反射可使心率减慢和平均动脉血压下降约50%,手术终止恢复正常。MVD可出现面神经功能障碍、听力异常和TRN功能障碍,MVD中应用脑干听觉诱发电位监测和神经内窥镜检查可维持听力功能。长期随访发现18%～34%患者复发,术后2 a内多见,以后每年复发率2%～3.5%[33]。复发的重要预测因素是年轻患者,症状持续10 a以上,由于新生静脉或动脉再生引起的再压迫可引起TN,硬化聚四氟也可以穿透神经产生TN。因此,如果使用假体,应避免与神经接触。此外,迟发性脑积水可能是MVD的潜在并发症[34]。
4.8 内窥镜血管减压
内窥镜技术越来越多地用于脊柱、颅底和颅内病变,内镜技术可以单独用于TN或作为显微镜下的辅助手段,是一种微创技术,可更好地显示从桥脑到神经节的整个根,包括腹侧。内窥镜是治疗MVD的重要工具,可以更好地评估减压的有效性和完整性。在7.5%～33%患者可发现新的神经-血管冲突,但在常规显微镜下往往被被忽略。与MVD相比,疼痛缓解改善相当,但并发症更低[35]。
由于治疗TN的药物越来越多,很多患者往往拒绝选择手术治疗。近年来显微外科取得明显进步,由于其非破坏性的特点,特别对年轻成人或健康老年人伴NVC时,建议采用显微镜或内镜下血管减压术,GKRS、RFTC、GR和PBC可用于无NVC且伴医学共病的的老年患者。
