4.直方图分析

    血球自动化计数仪的普及大大地提高了工作效率，缩短了检验时间，方便了病人，也减轻了操作人员的劳动强度，但是也带来新的问题。有的工作人员过分地依赖仪器报告的数据，忽视了显微镜检验，造成漏诊和误诊，特别是急性白血病、血小板疾病的漏诊率和误诊率较高。

   目前，血球分析仪主要有三分类和五分类两种，在基层医院以三分类仪器最为常用。面以AC-920全自动血球计数仪为例，简要讨论三分类仪器的直方图分析。

 （1）红细胞直方图：正常红细胞直方图为体积80-100fl的单峰，峰的右侧有一低矮小峰，为小淋巴细胞影响所致。峰值左移，说明红细胞体积偏小，此时显示屏上红细胞与血小板的前方往往有#号显示，而同时血小板的直方图，往往有拖尾上翘现象，红细胞与血小板的数量也往往增多；峰值右移，说明红细胞体积偏大。这些情况出现，都要观察血涂片，注意红细胞的特点。  

（2）血小板直方图：空白测试时，血小板直方图上应看不到峰形。当仪器管道不清洁、稀释液不合要求、仪器有不恰当的地线连接而引起的或其它外源性脉冲干扰时，会看到有一截距，这时要进行排查。检验标本时，如峰变的很大，基本呈正态分布，且血小板数量增多，要考虑骨髓增殖性疾病的可能；如有拖尾上翘现象，则可能是小红细胞的影响。出现这些情况都要观察血涂片进行验证。 

（3）白细胞直方图：正常情况下，三分类血球分析仪打出的是“两峰一谷”。第一个峰，代表成熟淋巴细胞，体积范围是40-100fl；第二个峰，代表嗜中性粒细胞，体积范围是115-450fl；一谷，代表单核细胞、嗜酸和嗜碱性粒细胞，体积范围100-115fl。如果白细胞直方图是单峰，而这个峰位于原来的“谷”的位置上，要考虑急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）的可能；如果单峰基本位于原来淋巴细胞的位置，要考虑急性淋巴细胞性白血病（ALL）的可能；如果正常的淋巴细胞峰变得很矮小，而原来嗜中性粒细胞峰变得宽大，要考虑慢性髓细胞性白血病（CML）的可能，此时涂片检查是必须的。当然，有的白血病并不呈现这些典型的峰形，这就要结合临床和血常规结果综合考虑。
    五分类仪器由于采用除电阻抗原理外，还采用了电导、光散射原理，即VCS技术，甚至有的仪器还应用了射频技术、细胞化学染色技术、多角度偏振光散射技术，提高了血细胞计数的准确性，特别是血小板计数的准确性。由于采用多种技术，它们显示的不是细胞体积的直方图，而是三维状态的散点图。正常的血细胞在散点图上有其固定的位置和分布，如果散点图异常，也同样提示有异常细胞出现，应当进行血涂片检查。

   二、骨髓检验的质量管理   

    血液学检验，除血常规检验外，还包括骨髓细胞形态学、免疫学、染色体及分子生物学检验、干细胞体外培养技术、红细胞疾病检验、出凝血疾病检验等。其中骨髓检验对白血病、贫血和出血性疾病的诊断、鉴别诊断及疗效观察有重要意义。骨髓细胞形态学检验是一种最基本的骨髓检验方法，因此，其检验质量对临床具有重要的指导价值。
    骨髓细胞形态学检验是血液病实验室的基础，也是最重要的血液病过筛检验。这要求检验人员具有丰富的形态学工作经验，扎实的临床知识，以及严谨的工作作风和严肃的科学态度，这三者缺一不可。

    从事骨髓形态学检验的检验工作者必须经过专门的培训，积累一定的工作经验后方可签发报告。在实际工作中，制片、染色的差异及细胞本身的千变万化，往往给对细胞的认知带来很大的困难，这就要靠实践来提高。定期举行或参加区域性及全国性的骨髓读片活动是一个很好的途径。

    组化染色是形态学检验中必不可少的，对白血病、贫血的诊断和鉴别诊断帮助很大，如ALL及ANLL的鉴别诊断，骨髓增生异常综合征（MDS）与慢性再生障碍性贫血（CAA）的鉴别诊断，MDS与巨幼细胞性贫血（MA）的鉴别诊断，CML与类白血病反应的鉴别诊断等，都离不开组化检查。其中，POX、FE、NAP和NAE是必需开展的。在临床实践中，有的检验人员凭经验、图省事、靠推测是不严谨的，也是不严肃的，对人对己都极其有害。   

    需要强调的是，骨髓细胞形态学检验的报告一定要规范化。要分清确定性诊断、符合性诊断、疑似性诊断和排除性诊断的内涵，提不出具体意见但又有形态学异常的可做形态学描述。发报告时，一定要结合临床及血常规检验的结果，综合判断，切忌片面、武断。关于这一点可参考《血液学及血液学检验教程》及《全国临床检验操作规程》。
    骨髓检验申请单和标本的签收要认真，仔细查对，必要时要主动与临床科室联系。报告发出后，骨髓检验申请单和标本妥善保存，以备查证和外送会诊。

   三、出凝血检验的质量管理

    二级以上医院一般都开展PT、APTT、TT及FIB四项作为血凝常规检验项目。全自动或半自动血液仪的精密度一般都很好，但准确度差异较大。

    1.操作的规范化

    要根据不同的检测项目要求选用合适的抗凝剂，抗凝剂与血液的比例要准确，标本采集后充分混合，但不能剧烈震荡。对不合格标本，如果有凝块，一定要退回重新取血；如果血液与抗凝剂的比例不对也应重新取血；如果严重溶血、黄疸或乳糜血，如能退回重新取血最好，如不能退回，则应在报告结果时加以注明。

    2.仪器的校准和定标

    新仪器的测定常规标本前要建立标准曲线，在更换试剂批号或仪器维修后应重新建立准曲线，了解仪器的精密度、准确度及可比性。

   3.质量控制 

    要积极开展室内和室间质量控制。室内质量控制时，要选择合适的质控物，质控物分为定值和非定值两种，定值质控物又分为正常质控物和异常质控物。正常质控物用于一般患者的检测控制，异常质控物主要用于抗凝剂治疗过程中的检测控制。质控物可每日与日常标本一起进行检测，以评价仪器的精密度。通过开展室间质评活动可以改善和提高实验室测定结果的可比性。  

    综上所述，要提高血液学检验的质量，首先要培养和提高检验人员的基本素质；其次，要加强实验室质量管理，重点关注检验项目所选用试剂、仪器、操作方法等的标准化、规范化；最后，要加强实验室与临床科室的联系，确保血液学检验结果的准确性、可靠性、重复性及实验室之间的认可，更好地为临床诊疗服务。

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