注射是一种广泛应用的医疗技术，有效的给药方式。虽然注射具有创伤性，使药物直接进入人体，存在一定的风险，但是如果注射是治疗和预防措施所必需的，而且遵照安全的操作规程进行，则其潜在危险相对于它的价值则是微不足道的。

本世纪20年代以后，特效化疗药物和抗生素以及有效疫苗的相继问世，防治感染性疾病的运动在发展中国家的广泛开展，使注射在这些国家逐渐普及开来。^1,2 由于药物注射的效果与医务人员的推广相结合，导致社会大众对注射的偏爱，一些乡土郎中和江湖医生遂利用注射谋生。³ 当前，发展中国家存在着严重的注射滥用和不安全的问题；不安全注射产生的危险后果不仅损害受注射者，而且累及社会。因此，注射安全已经成为国际关注的公共卫生问题。本文根据我国应用注射的现状，讨论滥用的原因、不安全注射的危险，并介绍世界卫生组织(WHO)与联合国儿童基金会（UNICEF）实施安全免疫注射的策略。

注射的普遍滥用

医疗上滥用注射是发展中国家普遍的严重公共卫生问题。^1-6 据WHO估计，这些国家的5岁以下儿童每年用于治疗的注射在50－55亿次以上，其中一半不安全。^{7, 8} 滥用注射主要有以下原因：首先，注射被大众视为现代医疗或“西医”的一种标志，认为注射具有疗效好、作用快的优点。其次，注射是个体医生和医院增加收入的一种重要方式。还有些人认为注射较服药方便，农村的家长尤其愿意患病儿童接受注射治疗。

在旧中国，由于合格的医生极少，即使城市的开业医生也是“十之八九都靠纯粹营业方术，以夺取金钱。打一针盐水索洋十元，…… 比比皆是。”⁹ 在共和国建立以后相当长的时间里，由于实行计划经济，医疗机构公有化，财政依靠政府拨款，个人的利益与医疗收入的关系不大；加上医学教育的改进，以及个体开业医生在城市消失，因而医疗行为相对较为规范。但是，改革开放以来，由于医疗卫生机构的管理和财政体制处于转型阶段，医疗机构垄断权力和医务人员的越规行为缺乏有效的制约机制，滥用不必要的药物注射作为增加收入的一种手段愈演愈烈，静脉滴注葡萄糖液（简称糖水）成为一般疾患的普遍治疗方式，“吊水”或“打点滴”也成为十分流行的话语。除了作为静脉给药的载体外，“清除体内毒素”是不少医生对“吊水”的解释。20年多前，许多有识见的医生嘲弄滥用抗生素、维生素和激素静脉滴注的庸术是“三素一汤”，汤是指葡萄糖液。由于医生与大众的互动，滥用“吊水”不仅被病人和社会大众所认同，而且已经习以为常，成为一种深入人心的信仰和医疗文化；以致不少人一感到不适、疲劳、食欲不好或者发热、感冒，甚至有些学生在考试之前都要“吊水”。笔者在医学院校园里见过一成人教育学院的女生由同学陪同举着“吊瓶”行走。她是外地医院的医务人员，来校接受面授的，因为疲劳去校外的小诊所打了“吊水”回来。据报载，一位年近80的老妇人，在家里一面“吊水”， 一面打麻将，“乐不可支！”所以，在不少地方的大众话语里，打针和“吊水”经常成为就诊或治疗的替代词，人们表示关心他人生病的话语，常常是“你‘可’去打针（“吊水”）啦？”甚至有些病人把医生未按自己的意愿给予“吊水”，看成是一种怠慢。这种不合理的要求有时很难说服和拒绝，坚持原则的医生可能反而不受欢迎，因此形成一种环境压力，导致很多学养有素的医生也趋同从众，主流医疗文化严重受到侵蚀。城市三级医院的门诊观察室里密集的“吊水”管子，成为中国医院的一大景观。

基层医疗机构由于诊疗设备有限，注射给药便成为增加收入的重要手段；因而在文化落后的地方，技术、设备差的医疗单位，滥用注射也越多。1993年，我们抽查了安徽省的4个乡镇卫生院7—8月门诊的4341张处方，其中包含注射者占64%；注射途径包括：肌肉注射占59%，静脉17%，皮下16%，多种途径8%。注射药物依次有以下几类：抗生素、退热药、葡萄糖液、维生素和皮质激素。医务人员认为，群众相信、疗效好、方便和增加收入，是他们常用注射的原因。现今农村的卫生室多数设备十分简陋，乡村医生的医疗知识也很缺乏，然而主要靠“吊水”致富的却不在少数。 

1986—88年，我们在安徽的一个农村地区看到，一到夏季农忙时节医生把表现为疲乏、食欲不振、困倦、手足“发麻”和全身酸痛的综合征，诊断为“缺钾病”。在此期间乡村医生家里每天有许多病人接受氯化钾静脉滴注，当地人称为“吊钾”。我们对此进行了研究，发现这些病人的血清钾水平正常，与对照组健康人相同；¹⁰ 随机对照的临床试验结果，生理盐水与氯化钾同样有极好的效果。¹¹ 这说明缺钾的诊断是虚假的，氯化钾治疗起一种安慰作用。这个地区是产棉区，1964年至1970年代发生过因吃粗制棉子油引起的低钾血症流行。80年代初期改进了榨油工艺，消除了其中的棉子油酚，食用棉子油也被菜子油取代，但是地方医生仍然沿袭过去的“经验”，导致“出现大批类似低血钾症症状而血清钾不低的病例”。¹² 由于先前的低钾血症流行，使得医生的错误诊断和处理及其似是而非的解释获得了合理性，于是“吊钾”成为大众的一种信仰，有些人主动要求医生“吊钾”。在我们的研究结束，进行一些宣传之后，这种状况得到了改变。

当今，滥用抗生素、解热止痛药、维生素和“补剂”以及激素等药物注射，是世界上经济、文化不发达地区普遍存在的问题。儿童常见的发热、上呼吸道感染和腹泻等，几乎都采取这类注射治疗。在我国，滥用注射在一些城市的大医院也难避免。下面的二个例子说明，我们与工业化国家在对待注射的态度上存在很大差异。

1991年7月的《人民日报·海外版》刊登一篇“在美国求医”的文章，作者是美国马里兰大学医学院的“访问学者”。他赴美后不久因“感冒发热”去医院急诊；“经过全面检查和抽血化验，医生诊断是流感”。作者抱怨：“医生只开了一张处方，由我们自己去买了一小瓶 Advil（布洛芬），这是一种不需要处方就能买到的自用感冒药。”次日他未见好转又去就诊。“一位美籍华人医生查阅病历、仔细检查后说：‘昨天你来，他们未作处理，这是属于病毒性流感。’”“我请求医院给予退烧针和输液，这位严守职责的医生回答：‘中国才作这样处理，美国没有退烧针。’” 发热是机体的一种保护性反应，一般只在过高热时才可能损及神经系统，出现意识障碍。所以，Schmitt 把家长对儿童发热的过分担心称为“恐热症”。¹³ 处理发热的关键在于诊断，而不是急于退热。

1994年6月，美国哈佛公共卫生学院的一个访问组参观安庆市附近的一所乡镇卫生院。当时病房里有13位病人，看上去病情都不重，但有11人在“吊水”，其中1位还举着吊水瓶走动。一位美国教授对此大惑不解，问这些病人生什么病，为什么要静脉滴注？

滥用注射的危害

注射的目的在于提高药物的吸收和利用，保证足够的药物浓度，提高临床疗效，然而注射有其适应征，药物并非都需要注射，有时注射也非一定比其他途径好。除了静脉或血管内注射药物直接进入血液循环之外，肌肉和皮下注射的吸收率和效率因药物和个体的不同而有很大的差异：有些药物比口服明显优越，有些相同，有的则因低水溶性和对组织的刺激性较强，反而不如口服吸收好。肥胖者的肌肉注射药液可能注入皮下脂肪层，造成吸收不良。¹⁴

现在，注射器有四种：可再用的、一次性、自毁型和加压或无针注射器（jet injector）。注射传播感染主要是注射器不消毒再用造成的。自毁型注射器是为杜绝再用而设计的，结构有所不同，应用一次后即无法再用。加压注射器的原理是应用机械装置产生高压，将注射液变成细微的射流通过喷头注入皮下或皮内；优点是操作简便迅速，局部反应轻微，对操作者无刺伤的危险，因而适合大规模预防接种，但亦有临床上应用，传播感染的机会显然比有针注射小很多。

滥用注射特别是不安全注射，可能招致很多危险。^3-8 不安全注射是指忽视注射器具的消毒灭菌，不遵受安全操作规定进行注射，如注射器不加消毒连续使用；用开水冲烫或消毒液浸洗代替消毒，或者煮沸消毒的温度不够或时间太短等。这些情况在基层和农村比较常见，主要由于缺乏知识和责任心。

一、传播感染

1. 传播血源性感染 

不安全注射是血源性感染的重要传播途径，特别是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病毒（HIV）感染。早在1910年，应用胂凡纳明静脉注射治疗梅毒不久，即发现有黄疸合并症，病死率很高。1940年代初，对英国军队的研究首次证明肝炎爆发是由未消毒的注射器引起的。其中绝大多数可能为乙型肝炎。^{15, 16} 

当今世界上HBV、HCV和HIV感染者大量存在，在发展中国家尤其严重，因此注射传播的感染绝不能低估。根据流行病学数学模型的估计，在HBsAg阳性率为10%的地区，如果注射器和针头不消毒再用1次，婴儿完成全程计划免疫后，乙型肝炎的感染率为 9.8/1000；如果重复使用4次，感染率可达 37.4/1000。¹⁴ 在HIV感染率为 1%的人口，如果注射器和针头不消毒重复使用4次，育龄妇女完成破伤风类毒素免疫注射（主要在农村推行，全程5次，旨在预防新生儿破伤风），HIV的交叉感染率约为 3.5/10000。在人口的感染率相当时，不安全注射传播HBV较传播HIV的危险性要大。^17,18

单换针头不换注射器注射也不安全，因为在拔针头时，针头与注射器接合部产生瞬时负压，针芯内液体可逆流到注射器内。有人曾用HBsAg阳性带毒者作为对象进行试验，按疫苗注射常规进行操作，若用一副注射器只换针头，在多人接种后注射器里出现HBsAg污染。乙型肝炎在我国严重流行，不安全注射显然是一个重要因素。近些年来，由于疏忽输血和血液制品的管理，我国的丙型肝炎感染率不断升高，使不安全注射传播感染的危险更为增加。

静脉注射毒品是艾滋病的重要传播方式，云南省大量的HIV感染就是由此产生的。淋病、梅毒等性病患者是艾滋病的高危人群，采用不安全注射进行抗生素治疗，发生HIV交叉感染的机会更大。此外，不安全注射偶可传播疟疾和梅毒。

加压注射是一种无创性技术，尽管一部分人在注射喷头离开皮肤之后出现轻微损伤和出血，但过去一直认为是安全的。给HBsAg带毒者进行加压注射，皮肤表面和喷头亦未发现污染。¹⁷ 可是，小鼠实验证明，加压注射可以传播乳酸脱氢酶病毒。^19,20 而且，美国报告南加州一减肥诊所，在6个月期间239名频繁接受加压注射（平均达27次）绒毛膜促性腺激素的人中，24％发生急性HBV感染，其中31例肝炎。^21,22

2. 化脓性细菌感染

农村和基层医疗单位注射器具污染造成的细菌性感染或脓肿相当常见，刺激性或难吸收的药液可起促进作用。注射导致败血症、心内膜炎以及破伤风和气性坏疽等细菌性感染均有报告。1978年4月，安徽临泉县农村发生一起严重的疫苗接种事故。一名“赤脚医生”给儿童注射乙型脑炎疫苗，当中的1天多时间里，275名接种儿童中，26.5%发生严重的乙型溶血性链球菌感染和脓肿，2例幼儿因此死亡。这个年轻的“赤脚医生”只上过小学，又未经过适当的培训，设备只有一副注射器和3只针头。后来，他承认曾用这副注射器抽脓，没有消毒就用于接种。²³

静脉插管污染导致菌血症或败血症报告很多。澳大利亚的15所3级医院的1年观察，住院病人静脉插管败血症发生率为1.5/1000，占同期菌或真菌血症的16.3%；中央静脉插管的发生率（23/1000）显著比周围静脉插管（0.36/1000）高。²⁴

二、药物造成的损害

药物出现毒性和副作用的频率和严重程度，注射给药一般都比口服要高。过敏反应可能导致迅速死亡。不必要的药物注射是有害的，滥用静脉注射危险很大，特别对于老年、幼儿和虚弱的病人。一般发热滥用“三素一糖”退热，有害无益。激素有免疫抑制作用，许多感染属于禁忌；对不明原因的发热，激素可掩盖病情贻误诊断，而且有些人短期应用即可引起肾上腺皮质功能不全。滥用抗生素注射不仅导致耐药菌株的增长，而且出现过敏性休克亦较口服给药常见。氨基甙类抗生素注射是儿童失聪的重要原因。

药物成分不纯，如早期的链霉素、粗提的中草药制剂和含有热原的注射液，都可引起各种不良反应。由于糖盐水的普遍应用，小型制药厂或制剂室各地都有，制剂的质量难以保证，造成不良反应常见。

刺激性药液和油剂注射常引起硬结，甚至组织坏死。儿童臀肌或穴位注射由于药物刺激性疼痛、坐骨神经损伤和肌肉坏死、挛缩，引起注射性下肢功能障碍并不少见。25-27 儿童臀肌挛缩症是在婴幼儿期反复用苯甲醇作青霉素溶剂肌肉注射，常引起局部化学性炎症，导致肌肉变性、萎缩和纤维化。26,27反复静脉注射引起的静脉炎极其常见。

三、医护人员疏忽失误造成的危害


医护人员注射操作不慎，轻者增加病人的痛苦，重者可造成死亡。在管理混乱的基层医院，医护人员竟误把装在盐水瓶里取暖的热水或备作燃料的煤油，当作糖盐水给病人静脉滴注。这类事件我曾亲有见闻。还有将打火机用汽油误作青霉素注射，造成皮肤肌肉坏死。²⁶ 

药物注射途径以药理学和解剖学为基础，根据药品特点（如吸收的难易、对组织的刺激性）和治疗要求（如药物作用的速度、应用的剂量和持续的时间）选择注射部位（肌肉、静脉、皮下或皮内）和方式。注射途径的错误可产生严重后果，如一农村医生将浓度很高的氯化钾液静脉注射，致使病人立即死亡。基层人员时有不慎把卡介苗误作皮下或肌肉注射，引起严重的全身反应、淋巴结炎和寒性脓疡的事故。

合谷、足三里药物注射或针刺可引起儿童的肌肉无菌性坏死、瘢痕挛缩，造成很多手畸形后遗症和残疾，有的合并感染造成截肢。^28-30 针灸穴位的解剖学结构主要是神经和血管、淋巴管，不适合药物注射。穴位注射或“封闭”缺乏临床效果评价的证据，又不安全，所以应当禁止。

静脉注射操作疏忽空气进入血循环，可引起肺、脑或其它血管的栓塞。打开安瓿产生的细小玻璃碎片，或者用粗大针头穿刺瓶盖造成的橡皮碎屑，可随滴注药液进入人体。虽然未见有引起明显临床后果的报告，但产生轻度组织反应和微小栓塞的可能性是存在的。

四、激发脊髓灰质炎野毒株或疫苗病毒感染发生麻痹

注射可激发儿童的脊髓灰质炎感染发病，出现注射肢麻痹，尤以百日咳、白喉、破伤风混合疫苗（百白破混合疫苗）接种最易发生。^{1, 6, 31-35} 近年，Sutter 等报告阿曼的一次大规模脊髓灰质炎爆发，估计35%的婴儿病例系由百白破混合疫苗接种所激发。³⁴ 这种病例的特点为，麻痹一般在接种28天内发生于注射肢，接种儿童中麻痹型病人显著超过未接种者。Strebel 等报告，近20多年来，罗马尼亚的疫苗株脊髓灰质炎发病率比欧洲其他国家高5-18倍，麻痹发生于下肢，与口服疫苗后多次臀肌注射药物的激发有关。³⁵ 这项发现有待证实。

五、 浪费资源

从社会角度来看，医疗卫生部门把有限的资源不适当地投入注射治疗及有关的设备，增加医院的工作负担和医疗费用，浪费人力和物力，缺乏社会效益。