ARB在卒中预防中的作用
上海中山医院神经内科 汪昕
ARB的作用特点
ARB是目前最常用的高血压一线治疗药物之一。ARB通过选择性阻断血管紧张素受体1(AT1),阻断了血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)收缩血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经兴奋等作用,产生与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)相似的药理学作用。另一方面,由于AngⅡ合成反馈性增加,血液与组织中AngⅡ水平升高,作用于AT2,产生扩血管、抗细胞增殖、调节细胞凋亡等作用。
2007年Fournier荟萃分析显示,升高AngⅡ的药物具有降压外降低卒中风险的作用,而降低AngⅡ的药物可削弱降压对卒中的保护作用。2007年William等发表的综述也指出,升高AngⅡ的药物对卒中保护作用优于降低AngⅡ的药物
ARB的神经保护作用
解剖大鼠脑组织发现,脑内存在完整的肾素-血管紧张素系统,AT1和AT2的分布依不同部位及核团而不同, 脑中有大量AT2分布。在卒中、坐骨神经或视神经损伤、阿尔茨海默病、Huntington病等患者中,AT2表达上调,增加血管紧张素对渗透压、血压短期及长期调节作用。
动物实验表明,在大脑中动脉(MCA)阻塞大鼠模型中,缬沙坦可减少卒中的发生,显著减少脑缺血面积(P<0.05)(图2),增加脑血流量。在MCA阻塞24小时后,缬沙坦组大鼠的神经运动评分显著改善(P<0.05)。还有研究证实,缬沙坦对野生大鼠脑缺血的保护作用优于对AT2基因敲除大鼠的保护作用,提示AT2基因对ARB类药物改善脑缺血起重要作用。Groth W等研究发现,在损伤前给予大鼠坎地沙坦干预,在不影响血压的前提下,给药组梗死面积较小、神经功能损伤较轻(P<0.01)。
ARB二级预防卒中的循证证据
2003年Lancet上发表的一项研究显示,与对照组相比,ARB能显著减少高血压患者卒中相对危险,HR为0.79(95%CI为0.69~0.90)。
ACCESS研究——评估坎地沙坦对卒中早期疗效的Ⅱ期临床研究显示,与安慰剂相比,坎地沙坦能显著减少患者血管事件发生率(P=0.026),其中致死性和非致死性脑血管事件两组分别为13例和19例。
MOSES研究——依普沙坦和尼群地平对卒中二级预防影响的前瞻性对照研究显示,对于2年内发生过脑血管事件的高危高血压患者,在降压作用相似的情况下,依普沙坦降低主要终点(全因死亡、所有卒中事件和所有心血管事件)方面较尼群地平作用更显著,其中卒中事件发生率降低24%。
总之,ARB对AT2受体的刺激可能带来扩张血管、抗细胞增殖、调节细胞凋亡等有益作用,并且患者对ARB有较好的耐受性和依从性,长期应用有利于减少卒中发生和再发。
图2 缬沙坦显著缩小缺血面积
