病例二

　　患儿，男性，5个月，8.0 kg。因发现左重复肾4月，伴发热5天入院。经由儿科重症监护病房（PICU）治疗多日后转入儿童肾脏内科。诊断为尿路感染，左侧重复肾，呼吸道感染。

　　患儿曾在PICU接受美罗培南治疗多日，体温持续高于38.0℃，后改为头孢吡肟0.395 g，每8小时1次，静脉滴注，同时联用替考拉宁75 mg，每日1次，静脉滴注抗感染治疗。体温逐步降至37.0℃左右，4天后体温有升高趋势，渐达38.0℃。患儿精神差，咽红，有轻咳，双肺呼吸音稍粗。

　　医师考虑，本例患儿除细菌感染外，还伴有病毒感染。故加用病毒唑80 mg，每日1次，静脉滴注4天，患儿体温未进一步升高，但仍保持在38℃，血液C反应蛋白（CRP）在抗病毒药物治疗后仍高达34 mg/L。

　　调整用药原因

　　患儿足量、足疗程联合应用广谱抗生素后再次出现发热持续不退，接受抗病毒药物治疗后仍无明显好转。此时，由于患儿应用广谱抗生素多日，尿培养难以获得阳性结果，无法提供诊断依据，血白细胞<10×109/L，中性细胞数偏低为38.7%，但急性期CRP为34 mg/L，提示体内仍存在感染。患儿基础疾患为左肾重复畸形，是尿路感染的易感因素，当前用药为头孢吡肟、替考拉宁，分属头孢四代和糖肽类抗生素，前者对多数革兰阴性杆菌、假单孢菌、部分革兰阳性球菌、链球菌有效，后者主要针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的革兰阳性球菌，革兰阳性厌氧菌有效，两者均对属于条件致病菌的脆弱拟杆菌无效。有研究报道，在腹盆腔感染中，主要致病菌依次为大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、肠球菌，其中脆弱拟杆菌是革兰阴性厌氧菌，是抗感染治疗过程容易被忽略的厌氧菌，但在感染致病菌中占有重要地位，患儿广谱抗生素治疗2周，为条件致病菌的再次感染提供机会，此时应着重考虑。

　　药师建议

　　建议停用头孢吡肟与替考拉宁，选择可广谱覆盖革兰阴性厌氧菌的头孢哌酮钠/舒巴坦钠治疗。治疗方案为头孢哌酮钠/舒巴坦钠 0.4 g 静脉滴注，每日2次。为加强对厌氧菌的疗效，还可加用甲硝唑。

　　临床反馈

　　医师同意以上建议，但由于甲硝唑的小儿不良反应大，故先用头孢哌酮钠/舒巴坦钠 治疗。随后几天，患儿体温渐平稳，精神恢复，后续尿培养无细菌生长，尿常规、血CRP正常，转外科手术治疗，矫正重肾畸形。

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