2.1.3 磷酸二酯酶抑制剂：（PDEIs）

    其作用机制是抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内cGMP降解受阻，从而升高cGMP浓度，使细胞膜上的蛋白激酶活性升高，促进Ca2+通道激活，使钙内流增加，心肌收缩力增加；并有周围血管舒张效应，降低体循环阻力。可用于正在接受β受体阻滞剂治疗的患者。

    常用的药物为米力农，首剂为25μg/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375～0.75 μg/kg/min维持静脉点滴。血压偏低者不宜大剂量推注。

    米力农通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量。其主要不良反应为低血压和心律失常。在OPTIME-CHF研究中，951例慢性心衰急性失代偿期患者，平均LVEF<23％。米力农静点48-72小时，并不降低住院期病死率及60天病死率，也不减少住院天数与再住院率。米力农治疗组发生低血压及心律失常者更多。

    2.1.4 左西孟旦（Levosimendan）：

    左西孟旦是新一代的钙增敏剂，其作用机制主要包括：①增加心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性。选择性与肌钙蛋白C（cTNC）结合，促进心肌收缩而不增加心肌耗氧量，也不影响舒张功能。舒张期Ca2+浓度下降时，药物可从cTNC上解离下来，因此不影响细胞内Ca2+的浓度，所以不影响心肌细胞的电生理，不易引起心律失常。②扩张血管：通过开放细胞膜上ATP敏感的K通道而扩张血管，减轻心脏的前后负荷。此外可通过增强一氧化氮合酶（eNOS）活性，使NO生成增多，发挥血管扩张作用。③大剂量时具有一定磷酸二酯酶III的抑制作用，从而进一步促进其正性肌力作用。但剂量需远大于一般应用剂量，故这一作用极少显现。④其它：抗炎、抗氧化应激作用。。

    临床应用：左西孟旦应用的适应征主要为失代偿性、收缩功能不全的急性心力衰竭，对其他原因的心衰患者治疗反应差。推荐剂量：当收缩压>100mmHg时可给予负荷量12～24 ug/kg，10分钟内静脉推注。以后维持量为0.05～0.2 ug/kg，根据血压调节剂量。建议治疗时间为24小时，但血液动力学效果可维持数天。心力衰竭患者左西孟旦作用可呈剂量依赖性，不仅增加心输出量，也能减少肺毛楔压。

    左西孟旦清除半衰期为1小时，但在体内经乙酰化后形成活性代谢产物OR-1896、OR-1855，半衰期可增至70～80小时。故停药后，对血流动力学影响尚可维持数天。本药可与其它治疗心衰药物合用（如多巴胺、ACEI、β受体阻滞剂等）。

    安全性与不良反应：头痛、低血压是常见的不良反应，发生率为2％-9％、5％。常发生在大剂量应用时。早期用药心率的增快与血管扩张剂引起的压力感受器反射有关，持续静点或停药后心率增快与代谢产物有关。发生低血压常与全身的血管扩张有关，特别是血容量不足的患者更易发生。大剂量应用可能会出现室性快速性心律失常。其他不良反应有心动过速，红细胞压积、血红蛋白及血钾降低。

    左西孟旦对预后的影响，还存在争议。LIDO试验、CASINO试验及RUSSLAN试验均显示：除可改善失代偿性急性心衰患者的血流动力学和症状，而且减少死亡率；但REVIVE试验、SURVIVE试验并未显示死亡率的减少。

    2.2  适应征

    2.2.1 急性心力衰竭：2005年ESC推荐用于急性左心衰竭（包括新发的和慢性心衰急性失代偿）伴心排血量下降、外周低灌注状态（低血压、肾功能不全），不论有无体循环淤血或肺水肿，而且虽已使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂控制容量，但治疗反应仍然不好的患者。2008年ESC指南仍然提出：急性左心衰竭患者尽管应用了血管扩张剂和/或利尿剂，但仍有低血压或肺淤血者，可以应用该类强心药。注意应用时务必连续监测心电图以及早发现严重心律失常，及早处理。

    2.2.2 慢性心力衰竭：在中国2007年发布的慢性心力衰竭诊断、治疗指南中不推荐常规静脉应用正性肌力药物。对难治性终末期心衰患者，可用来作姑息治疗，以缓解症状（IIb类推荐，C级证据）；心脏移植手术后，由于心肌抑制导致的急性心衰患者，可以短期应用3～5天。2005年ACC/AHA慢性心力衰竭指南中建议正性肌力药物只用于等待心脏移植或难治性心衰患者。2009年ACC/AHA的指南仍然不主张在心衰的长期治疗中或终末期心衰患者常规、间断输注正性肌力药物；只有在其他治疗无效时方考虑应用该类药物。

    小结：强心药包括洋地黄类和非洋地黄类，虽然都没有证据证明能改善心衰患者预后，甚至增加死亡，但仍然是治疗心衰的重要措施。关键是要掌握好适应征，个体化治疗，并且要严密心电、血压和副作用的监测。强心药能明显改善症状，提高生活质量。洋地黄类对于左心室内经明显增大伴心率增快者，有非常好的疗效。只要保证避免低钾、低镁的发生，极少发生严重心律失常。多巴胺和多巴酚丁胺对于收缩力严重降低伴有低心排、低灌注的患者有极佳疗效。只要严密心电监护，及早发现室性心律失常，及时应用胺碘酮预防性治疗或停药，临床应用还是比较安全的。同样，磷酸二酯酶抑制剂对于收缩力减退伴心率过快或过慢的心衰患者，有较强的应用指征。注意心电和血压监护，避免心律失常和低血压发生。左西孟旦价格较贵，但对于收缩功能减退的急性左心衰竭患者，应用安全，疗效可靠。

上一页  [1] [2]