2010年8月29日至9月2日，国际疼痛研究学会（IASP）主办的第13届世界疼痛大会于加拿大蒙特利尔召开。会上，意大利癌痛治疗专家梅尔卡丹特（Mercadante）教授对癌性疼痛的药物治疗进行了精彩而深入的评述，引起了业界学者的普遍共鸣，其中一些重要的学术思想和观点，可能会对国内癌痛控制临床实践有所裨益。
重新认识WHO三阶梯镇痛原则
WHO三阶梯镇痛原则颁布于1986年。该项原则颁布的最初和最主要目的具有浓重的时代背景。在那个时代，一方面疼痛控制非常不理想，另一方面学术机构、各国政府又担心阿片类药物滥用、成瘾、耐受等问题。WHO三阶梯镇痛原则颁布的主要目的就是想让阿片类药物的应用合法化，从而造福更多的癌痛患者。该原则颁布后获得令世人瞩目的成就，控制了将近90%的癌痛。但是随着循证医学时代的到来，特别是近十年来越来越多的学者对未得到强有力研究证据支持的三阶梯镇痛原则提出了质疑和批评，具体包括：方法学上的局限性、研究多为小样本的回顾性资料、未进行疼痛程度的分层比较研究等；对非类固醇类抗炎药（NSAID）在癌痛控制中的地位无明确界定；对不同强阿片类药物的适用人群、给药途径的选择等方面也没有很好地规范化；此外，对如何辅助用药以增强强阿片类药物的疗效也未很好地阐述。由于很多方面均未细致规范化，导致不同国家只能根据当地条件选择药物，从而导致癌痛控制效果不理想。因此，WHO三阶梯镇痛原则面临着更新和完善。
癌痛控制药物选择
目前对于疼痛数字分级量表（NRS）评分为1～4的轻度癌痛患者，WHO三阶梯镇痛原则推荐非阿片类镇痛药治疗如对乙酰氨基酚或NSAID。已有研究显示，NSAID药物之间未见疗效差异，NSAID联合阿片类药物的疗效优于单用NSAID或阿片类药物。有趣的是，研究显示先用阿片类药物而后联合非阿片类药物，可获得很好的疼痛控制效果，同时可降低阿片类药物副作用。
对于中度癌痛（NRS 5～7）的处理，弱阿片类药物的地位下降，乃至可以绕开其直接应用强阿片类药物。至于起始应用不同强阿片类药物的剂量以及副作用的预防，则还需要在临床实践中细化评估。
对于重度疼痛，各种阿片类药物之间在疗效上没有明显差异，没有最好的药物，只有最适合某患者个体的药物。此外，关于联合应用不同作用靶点的强阿片类药物的研究已引起关注，值得深入评价。由于患者个体差异，各种药物之间的剂量切换并没有非常准确的等量关系，吗啡、羟考酮、羟吗啡酮之间的切换相对较易操作。
镇痛药物给药途径选择
在阿片类药物应用的最初数天，患者多会出现恶心、呕吐、嗜睡等不良反应。多数患者经过积极预防和对症处理多可缓解和耐受，但对于存在食管疾病、胃肠道阻塞或恶心呕吐严重的患者，选择其他给药途径就是一个必须面对的问题。静脉用药是一种常用选择，这种方法快速、有效，也可用于疼痛急症的处理，其中患者可自行调控的镇痛泵（PCA）技术是目前常用的静脉应用选择之一。此外，透皮给药技术也是一种先进、有效的给药途径，常用的药物包括芬太尼透皮贴剂、丁丙诺啡透皮贴剂。
爆发痛处理
爆发痛是指在应用药物控制情况下的中度疼痛由于外在或内在因素导致疼痛强度的明显加重。出现爆发痛的患者应接受全天24小时给药来控制短暂的爆发疼痛。爆发痛的药物治疗推荐剂量通常为每日药物总剂量的10%～15%。如果在每天爆发剂量下爆发痛发生超过4次，则应调整基础缓释阿片类制剂的剂量。阿片类药物起效快速、持续时间短，是首选的治疗爆发痛的药物。
短效阿片类药物快速滴定
在最新的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）癌痛控制共识中，已经将癌痛控制早期的短效阿片类药物快速滴定列入，但未就具体操作细节进行介绍。连续数年更新的美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛控制指南一直把阿片类药物的快速滴定作为标准推荐。国内这方面起步较晚，但相信只有进行快速滴定，才能最快速地摸索到合理的癌痛控制剂量，才能实现最快、最好的癌痛控制目标。
尽管WHO三阶梯治疗原则存在一定的缺陷，但该原则带来的70%～90%的疼痛控制成功率，仍使其继续成为我们临床癌痛控制的重要指导原则。在癌痛控制临床实践中，熟知每种镇痛药物药理特点，准确评估患者疗效，合理地选择药物，以及临床医师的责任心，永远是癌痛理想控制的关键。
