对于选择性抗凝治疗急性缺血性卒中,2005年《中国脑血管病防治指南》建议,如果患者无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100 mmHg等禁忌证,下列情况可考虑选择性使用抗凝剂:①心源性梗死,这些患者容易出现卒中复发;②缺血性卒中伴蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者;③症状性颅外夹层动脉瘤患者;④颅外动脉狭窄患者。本文拟对选择性抗凝治疗缺血性脑卒中应注意的临床问题和药物选择进行综述。

    未证实肝素可预防早期复发性卒中

     急性缺血性卒中有复发的危险,紧急抗凝并不能防止早期复发性卒中及卒中后神经功能损害。达那肝素治疗急性缺血性卒中研究(TOAST)发现,缺血性卒中患者静脉注射达那肝素未能显著降低复发性卒中的发生率,对心源性栓塞性卒中患者的小样本分析未能证明静脉注射达那肝素有益,约10%接受安慰剂或达那肝素的患者在治疗期间情况恶化。国际脑卒中研究(IST)发现,皮下注射肝素使卒中早期复发的几率下降0.9%,但该组严重颅外出血发病率为0.9%,出血性卒中发病率为0.8%,肝素治疗无净益处。该试验还显示,房颤患者早期复发性缺血性卒中显著减少,但症状性脑出血发生率却大为增加。低分子量肝素或阿司匹林预防卒中复发试验(HAEST)纳入449例急性心源性栓塞性卒中和房颤患者,随机接受大剂量皮下注射达肝素或阿司匹林,两组患者早期复发性卒中发生率无差异。HAEST试验和急性缺血性卒中亭扎肝素研究(TAIST)发现,口服阿司匹林或皮下注射低分子量肝素均不能延缓神经功能损伤。

    口服抗凝剂有效预防心源性梗死患者发生卒中

     对于心源性梗死如房颤患者,口服抗凝剂能有效预防卒中,房颤患者预防卒中研究(SPAF)评价了华法林、阿司匹林及二者联用预防卒中的疗效。结果发现,华法林和阿司匹林均可降低卒中危险性。华法林抑制患者心耳血栓形成并显著减少心源性栓塞性卒中事件,使伴有房颤的高危患者获益。阿司匹林主要适用于预防小的非心源性栓塞性卒中。口服抗凝剂对非心源性栓塞性缺血性卒中的预防效应有待证实。华法林[维持国际标准化比值(INR)达1.4~2.8]与阿司匹林(325mg/d)预防卒中复发作用研究(WARSS试验)纳入2206例卒中患者,2年随访期内华法林组和阿司匹林组患者发生卒中的频率、发作终止时间及大出血并发症等方面均无显著差异。对于一些心源性栓塞危险因素如急性心梗、左房或左室血栓、低射血分数、老年、高凝、血管异常、右房室瓣狭窄、机械瓣膜修补、心内膜炎、扩张性心肌病等,使用口服抗凝药可降低血栓栓塞的危险,但尚无随机试验评价。卵圆孔未闭(PFO)是一种先天畸形,合并房间隔动脉瘤患者再发卒中危险性较高。WARSS小样本分析显示,与抗血小板治疗相比,PFO患者使用华法林抗凝未能降低卒中复发率。因此,没有证据支持PFO患者接受常规抗凝治疗。

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