口服抗凝剂预防动脉病变患者发生卒中结果各异

     对于动脉病变患者,使用抗凝剂预防卒中结果各异。SPAFⅢ期研究中,与阿司匹林组相比,华法林组主动脉斑块患者发生胆固醇栓塞及卒中的几率更低。最近研究发现,519例严重胸主动脉狭窄患者接受华法林治疗对预防卒中及其他栓塞事件的发生无益。所以主动脉狭窄或闭塞患者,使用口服抗凝剂仍有争议。而对于颅内动脉狭窄患者则无抗凝指征。最近华法林-阿司匹林症状性颅内疾病的随机性试验(WASID)结果提示,对569 例症状性颅内大动脉狭窄患者平均观察1.7年,随机接受华法林治疗的患者与阿司匹林对照组相比,卒中发生率和血管意外的发生率相似,但总体死亡率更高,所以该试验被建议停止。对于颈动脉夹层患者,由于颈动脉夹层会导致夹层动脉的血栓形成或闭塞,为卒中患者的发病机制之一,目前尚无主动脉夹层患者使用抗凝剂或抗血小板治疗的随机对照试验。

    未能证明肝素能改善急性缺血性卒中患者预后

     多个多中心随机试验均未能证明急性缺血性卒中紧急抗凝治疗能改善整体预后。一项涉及23427例患者的荟萃分析显示,急性缺血性卒中发病2周内采用静脉注射肝素、皮下注射肝素及低分子量肝素抗凝对患者的结局没有影响。

    特殊卒中综合征的抗凝治疗

     一些特殊卒中综合征如颅内静脉窦血栓形成患者使用天然肝素或低分子量肝素抗凝,死亡率及致残率均下降,未观测到新的症状性颅内出血,可见对颅内静脉窦血栓形成的患者抗凝治疗是安全的。而对于抗磷脂抗体综合征患者,目前多首选终身服用抗凝剂,但最近WARSS研究发现,抗磷脂抗体阳性卒中患者,华法林治疗组与阿司匹林治疗组无差异。

    抗凝剂在一些特殊人群中的使用应引起重视

     老年患者由于合并疾病多,通常表现出对华法林作用敏感性增强,尤应注意的是,充血性心力衰竭、恶性肿瘤、营养不良、腹泻、维生素K缺乏均延长凝血酶原时间(PT)。儿童患者发生卒中的主要原因为先天性心脏畸形和镰状细胞病。病例对照研究表明,儿童缺血性卒中与遗传性促血栓形成危险因素相关联。目前尚无儿童缺血性卒中随机临床试验,儿童使用华法林治疗主要适用于心源性栓塞性卒中、动脉夹层、纯合子抗纤维蛋白酶缺乏症Ⅱ型或永久型易凝状态。妊娠期使用抗凝剂时应注意华法林可透过胎盘,但对中枢神经系统损害很小,当前共识认为可用低分子量肝素及小剂量阿司匹林治疗妊娠期房颤或其他心源性栓塞性卒中、抗磷脂抗体综合征。

     长期卧床患者皮下注射肝素或低分子量肝素能减少缺血性脑卒中深静脉血栓形成。急性缺血性卒中溶栓治疗则需24小时后才能使用抗凝剂。由于抗凝易导致出血并发症,无论对何种患者,必须经常监测活化部分凝血活酶时间(APTT)或INR并据此调整剂量,患有高血压、糖尿病、既往血栓病史、华法林治疗早期、患者缺乏教育均可增加出血并发症的危险。

    

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