五、多模式镇痛

　　有证据表明，术后采用多模式镇痛具有良好效果。NSAID、扑热息痛、局麻药、其他非阿片镇痛药和阿片类药物联合使用可以改善镇痛效果。多模式镇痛采用多种药物，不同给药途径，可以在获得镇痛效果的同时减少不良反应的发生。非阿片类镇痛药物在这种多模式镇痛中也有重要作用，可以减少阿片类药物不良反应，促进患者的术后恢复。如肠道手术后，局麻药联合小剂量阿片类药物进行硬膜外镇痛可以产生良好镇痛效果，加速术后胃肠道功能的恢复，在硬膜外镇痛中止后全身性给予NSAIDs可以减少阿片用量，这也对胃肠道功能的恢复有所帮助。

　　六、产科镇痛

　　有些非药物方法可以用于分娩镇痛，如分娩训练、针刺和理疗等，可能仅在个别情况下有效，药物治疗是镇痛的主要手段。方法有：

　　1.吸入氧化亚氮和氧气
　　通过面罩吸入氧化亚氮和氧气具有以下优点：安全、起效快、药效持续时间符合宫缩特点、可由助产士操作。但镇痛效果有限。氧化亚氮与氧气吸入对新生儿适应能力或Apgar评分没有影响，但联合阿片类药物(如哌替啶)使用时可导致产妇低氧血症。

　　2.胃肠外阿片类药物
　　哌替啶(和其他阿片类)肌肉注射的使用很广，但在患者中的镇痛效果差异很大。在认为能够产生充分镇痛的产妇中，其优点是给药方便。间断静脉注射阿片类或PCA可以更快达到最大镇痛效应，剂量滴定更精确。芬太尼、吗啡和哌替啶都是可以选择的药物，其中芬太尼较少产生恶心和镇静，且起效更快。
　　可以采用纳洛酮(0.1 mg/kg，肌注)对抗阿片对新生儿的呼吸抑制，纳洛酮的作用时间较阿片激动剂相对较短，肌注可以延长纳洛酮的作用时间。密切监测新生儿状况，必要时给予重复注射。

　　3.硬膜外阿片类药物合并局麻药镇痛
　　硬膜外镇痛是一种疗效显著的分娩镇痛方法，当今多数硬膜外技术使用小剂量阿片类药物联合局麻药。硬膜外穿刺技术可以根据疼痛强度进行滴定，达到剂量的个体化，通常并不阻滞运动功能。可以增加剂量至能够进行器械辅助阴道助产和其他操作，镇痛效果明显优于其他方法。硬膜外镇痛的主要不良反应有：产生运动阻滞引起的腹肌收缩无力、膀胱扩张等。这些不良反应多具有剂量依赖性，小剂量局麻药和阿片类药物混合使用可以显著减轻不良反应。

　　4.静注曲马多或非甾类消炎药分娩镇痛
　　曲马多虽可透过胎盘，但由于呼吸抑制作用轻微，从理论上可用于分娩镇痛，但由于恶心呕吐发生率与用药剂量相关，限制了其使用。非甾类消炎药均有封顶效应，在分娩镇痛不易调节剂量，使用极少。

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