(5)纠正酸中毒：产生DKA
的主要病理生理基础是胰岛素缺乏和(或)不足，导致酮体生成过多以及脱水等，酮体的利用和排出减少，进而产生酮症酸中毒，并非HCO3-损失过多。因此，应以补充胰岛素和纠正脱水为治疗DKA 的基本措施。胰岛素抑制酮体生成，促酮体氧化(新的酮体不再产生，原有酮体的一部分由尿排出，另部分逐渐氧化分解，每1mEq 的酮体氧化后约产生HCO3- 0.5mEq，因而经以上基本措施的治疗，酸中毒可自行缓解。目前认为，轻度酸中毒不必输入碱性药物,必须强调只有重度酸中毒者方需补碱。目前公认DKA 时过早、过多、过于积极补碱利少弊多，会招致严重后果甚而可危及生命。由于碱性物质(HCO3-)难以通透血-脑脊液屏障，而CO2 弥散透过血-脑脊液屏障显著快于HCO3-。补碱过多，血pH 值升高，脑脊液pH 值反常性降低而加重颅内酸中毒；补碱过多，血pH 值升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，而红细胞2，3-DPG 升高和糖化血红蛋白(GHb)下降相对较慢，因而加重组织缺氧；过多补碱还促钾进入细胞而加重低血钾或产生反跳性碱中毒；还可加重低血磷。因此，DKA 时要求有指征时才给以补碱。 
    ①补碱指征：DKA 时严重酸中毒，即血pH 值＜7.1，或HCO3-＜10mmol/L，或CO2CP＜10mmol/L 者才给补碱。 
    ②补碱种类及剂量：常用5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氢钠100～200ml(2～4ml/kg
体重)，将其稀释成1.25%的等渗液静脉滴注。 
    ③注意事项：A.输入碱液时，避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降；B.当血pH 值≥7.2 或CO2CP≥15mmol/L 时，应停止补碱。 
    (6)其他：如去除诱因及辅助治疗等。 
    ①感染：既可作为DKA 的诱因，又是DKA 时多见的并发症。DKA
时体内粒细胞动员受抑制，吞噬能力减低、抗体产生减少，酮体使乳酸的抑菌能力减弱。因此，机体抗感染抵抗力下降而易并发感染。DKA 时还易发生霉菌感染，其原因除抗感染使用广谱抗生素外，有人认为酸中毒时血中铁离子与转运铁蛋白结合受阻，血中游离铁离子浓度增高，造成有利某些真菌(例如毛霉菌、根霉菌和犁头霉菌等条件致病菌)生长的环境。因而值得临床重视。
 
    ②休克持续不好转者，应细寻原因，是否有心肌梗死、脑血管病等。如无特殊情况应输入血浆等胶体溶液扩充血容量及加强其他综合抗休克措施。 
    ③有急性胃扩张者，或严重呕吐者，用5%碳酸氢钠溶液洗胃。 
    ④老年患者伴昏迷或有严重高渗状态，可考虑小剂量肝素治疗，同时监测有关凝血指标，以防DIC 或血栓形成。 
    ⑤昏迷病人苏醒后，可认为酸中毒极期已缓解，此时应调整好静脉胰岛素向皮下胰岛素的转换，防止酮症酸中毒反复。 
    ⑥辅助治疗，如吸氧、导尿、抗心衰、降脑压等。 
    (7)如何防止酮症或DKA 反复 
    ①理论依据：酮体产生过多导致酸中毒根本原因是胰岛素不足，糖代谢障碍，脂肪分解亢进，游离脂肪酸过多致酮体生成过多而形成酸中毒。可以下列模式概括。 
    胰岛素不足——糖代谢↓ 
    ↓ 
    脂肪分解↑→脂肪酸↑→酮体生成↑→酸中毒 
   
    因此，治疗DKA 最根本的是补充胰岛素，如上所述推荐小剂量胰岛素恒速持续静脉点滴是最佳和安全有效的措施。在DKA 治疗缓解后如何处理静脉点滴胰岛素向皮下注射胰岛素的转换，对防止酮症反复十分关键。 
   
静脉点滴胰岛素的特点是作用快、半衰期短(12～16min)。缺点则是不能产生胰岛素储存库。故停输静脉胰岛素，又无皮下胰岛素注射，即无皮下胰岛素储存，无皮下胰岛素注射缓冲体系。临床上，凡发生DKA 者，大部分是1 型糖尿病，本身基础胰岛素分泌绝对缺乏，所以停输静脉胰岛素后，无向皮下胰岛素过度的可能，导致酮症或酮体反复。 
    归纳之，DKA 病人胰岛素静脉向皮下转换存在3 个问题：A.皮下组织缺乏胰岛素储存库；B.病人(尤其是1 型糖尿病)基础胰岛素分泌水平缺乏；C.升糖激素(尤其是胰高糖素)分泌增加时，胰岛的作用更差。 
    ②防治方案：防止酮症或DKA 反复：应给予足够的葡萄糖；应及时给予基础胰岛素；应频繁监测血糖及酮体，有针对性地调整治疗措施。 
    ③具体措施：输液时注意输入足够的葡萄糖。由于DKA 时，肝糖过度输出既加重了高血糖，又使肝糖原耗竭。此时补充足量葡萄糖以促酮体氧化非常重要，故主张打破以往的限定(即血糖水平下降至250mg/dl 或13.9mmol/L
时输入5%葡萄糖或糖盐水)，不论血糖水平，或只要血糖不是过高，开始输液即可以5%葡萄糖输入，尤其不能进食者有助肝糖原储备，并为皮下注射胰岛素时提供防止低血糖的葡萄糖储备。如输入5%葡萄糖后，血糖升高，可增加胰岛素的用量；如果血糖水平下降，则增加输液中葡萄糖，而不减少胰岛素用量，有利防止DKA 反复。 
    ④注意基础胰岛素水平的建立：当DKA 纠正，静脉胰岛素转向皮下胰岛素时，一定在停止静脉输注前半小时或1h 给予皮下注射胰岛素，确保皮下胰岛素吸收时间。例如，晚上停输静脉胰岛素，停输前半小时皮下注射胰岛素R+N，按1∶3，用量按全日量的1/6，保证夜间胰岛素基础用量。如为早晨停输静脉胰岛素，患者在发生DKA 前，血糖控制稳定者，停输第1 天恢复以前注射量皮下注射。如为新开始胰岛素治疗者，则建立新方案转入常规皮下注射胰岛素治疗(表2)。 
   
并发症（查看内容）
    酮症酸中毒治疗过程中可能出现的并发症。 
1.脑水肿
    有报道DKA 治疗过程中可发生症状性甚至致命性脑水肿，多见于青少年，成人中有症状的脑水肿少见。但有临床研究报告在DKA 治疗的第一个24h 内，脑电图和CT 常显示有亚临床性脑水肿的发生。多由于血糖、血钠下降过快，致血渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质所致；此外，如酸中毒纠正过快，氧离曲线左移，中枢神经缺氧，加重脑水肿发生，反常性脑脊液酸中毒亦与脑水肿有关。其临床表现常在经治疗后，患者神志一度转清楚后，再度昏迷，并常伴喷射性呕吐，需予以警惕，一旦明确诊断应积极抢救，予以降颅压治疗。
 
2.低血钾
   
目前的小剂量胰岛素治疗、比较慢的液体输注速度和慎重补碱等治疗方法的改进，降低了细胞外钾向细胞内转移的速度，减少了医源性低血钾的发生。但须注意随着生理盐水、胰岛素、葡萄糖的输注和酸中毒的纠正，四者都可降低血钾，只要DKA 病人在进行上述治疗和有小便的情况下，就应不断监测血钾和补钾。一般每输注液体1L，测血钾1 次，若胰岛素的用量＞0.1U/(kg?h)，血钾监测的间隔时间应更短。
 
3.低血糖
    DKA 治疗时，血糖恢复正常通常快于酮症酸中毒的纠正，此时，若持续给胰岛素，而不同时输注葡萄糖，将发生低血糖。治疗开始后应每1h 测血糖1 次，连续测4 次；然后每2h 测1 次，连续测4 次；再每4h 测1 次。一般要求血糖以每小时3.33～5.56mmol/L 的速度下降。一旦血糖达到13.9～16.7mmol/L 时，胰岛素输入速度减半，并开始补充5%或10%葡萄糖液体，以免发生低血糖。 
4.高氯血症
    DKA
治疗的恢复过程常出现高氯血症或高氯性酸中毒：①DKA时，Cl-的丢失小于钠的丢失，补充的生理盐水含有等量的Na+和Cl-，可致相对性高氯血症；②DKA
恢复时，Na+和HCO3-向细胞内转移，而Cl-过多留在细胞外；③DKA 恢复期，酮体阴离子被代谢产生NaHCO3，导致高氯性酸中毒。DKA 治疗过程中，若阴离子间隙逐步正常，随后的高氯性非阴离子间隙性酸中毒一般无临床意义。 
5.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)
    非常少见，但可能为DKA 治疗过程中潜在性、致命性并发症。在DKA
时多数患者动脉氧分压(PaO2)和肺泡-动脉氧梯度(A-aO2)正常。此时，由于体内明显的脱水和NaCl 缺乏，机体胶体渗透压增高，随着水化治疗和电解质的补充，胶体渗透压进行性下降，以致明显低于正常人。随着胶体渗透压的降低，PaO2 降低和A-aO2 梯度增高。这在大多数患者无临床意义，不会引致临床症状和体征，胸部X 线正常，仅一小部分病人在治疗过程中进展至ARDS。快速输入晶体，升高左房压同时降低血浆胶体渗透压，上述改变可致肺水肿的形成，甚至在心功能正常的情况下。DKA 治疗时，肺部啰音的出现和A-aO2 梯度增宽提示ARDS 的危险性，对这些患者应降低液体输注速度，尤其在老年人或有心脏病史的患者中。定时监测血气分析和A-aO2
梯度，有助于预防ARDS的发生。 
6.感染
    也是DKA 常见的并发症之一。常因机体抗感染抵抗力下降而易并发感染。 
7.此外还易因抗感染使用广谱抗生素后，造成某些真菌条件导致致病菌生长，而发生真菌感染。 
   
预后及预防（查看内容）
    预后：早在1921 年胰岛素问世前，DKA
是糖尿病主要死亡原因，死亡率高达60%～70%。目前已明显降低，仍在1%～5%。因此，临床上应针对导致死亡的原因进行积极地防治
    预防：DKA 是可以预防的，在治疗糖尿病时，应加强有关糖尿病知识的宣传教育，强调预防。尤其对1 型糖尿病，应强调要求严格胰岛素治疗制度，不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素剂量，且对胰岛素必须注意妥善保存(2～8℃)，尤其是夏季高温季节，以免失效。2 型糖尿病病人，应随时警惕，防止各种诱因的发生，尤其感染和应激等。不论是1 型还是2 型糖尿病，即使在生病期间如发热、厌食、恶心、呕吐等，不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗。糖尿病合并轻度感染，院外治疗时，应注意监测血糖、血酮或尿酮体；合并急性心肌梗死、外科急腹症手术及重度感染时，应及时给予胰岛素治疗。重度2 型糖尿病用口服降血糖药物失效者，应及时换用胰岛素治疗，以防酮症发生。总之，DKA 是可以预防的，预防DKA 较抢救已发病者更为有效而重要。 
   
流行病学（查看内容）
    DKA 的发病率，据统计每年1 型糖尿病约为3%～4%；2 型糖尿病在急性感染或应激状态也可发生。在住院糖尿病病人中，国外统计约占14%，国内(北医一院)约占14.6%。由于DKA 本身是一种可能威胁病人生命的严重代谢紊乱，在胰岛素临床应用前是糖尿病病人的主要死亡原因。美国Joslin 临床统计1915～1922 年占糖尿病死亡人数的41%，1923～1936 年自胰岛素问世后迅速降为8.4%，20 世纪60 年代以后降至1%左右。目前，在我国大部分地区DKA 直接致死率已明显下降，在很大程度上取决于诊断及时.

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