3.2 声门型喉癌保留喉功能手术方式的选择

　　支撑喉镜下暴露不佳的T1a或T2期声门型喉癌，可选择喉垂直部分切除术[17]。

　　T1b期声门型喉癌，可选择喉垂直部分切除术[18]。

　　T2期声门型喉癌向前累及前连合者，可选择喉水平部分切除术[19]。

　　T3期声门型喉癌，肿瘤累及半喉，声带固定者，可选择喉垂直部分切除术[19]。

　　T3期声门型喉癌，肿瘤累及一侧半喉及前连合、最册声室带前端，一侧声带固定，对策声带活动正常，可选择喉次全切术[20-21]。也可以选择环状软骨上喉部分切除环-舌骨-会厌固定术（SCPL-CHEP）。

　　全切除术。也可以选择SCPL-CHEP或SCPL-CHP（七）另外，Tla期声门型喉癌伴有前连合受累、Tib期声门型喉癌伴或不伴前连合受累、单或双侧T2期声门型喉癌伴或不伴一侧声带固定、部分T3期声门型喉癌至少一侧杓状软骨活动好，也可选择SCPL-CHEP或SCPL-CHP[12，22-23]。

　　3.3 声门下型喉癌保留喉功能手术方式的选择

　　原发于一侧声门下区的肿瘤，向上累及声带、喉室、室带，对侧喉腔正常，声带活动好，可选择喉垂直部分切除术[24]。

　　原发于前连合声门下区的肿瘤，累及双侧声、室带前端，会厌未受累，双侧构状软骨未受累，可选择扩大的喉垂直部分切除术。

　　3.4 其他

　　对于喉部分切除术后的缺损，可根据实际需要采用颈前带状肌肌筋膜瓣（如单蒂或双蒂胸骨肌肌筋膜瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣）、颈阔肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣和会厌下移等单合应用进行修复，以重建喉功能。对于局部晚期喉癌以及手术和放疗后复发性喉癌不适合做上述保留

　　喉功能手术的患者，需要实施喉全切除术或放化疗等综合与辅助治疗。

　　（山东大学齐鲁医院 潘新良）

　　4. 喉癌颈淋巴清扫术

　　喉癌颈部淋巴结转移有一定规律性，转移癌沿淋巴引流方向从近处转移至远处淋巴结。临床无肿大淋巴结出（cNO），即通过各种影像学诊断及发现肿大结的患者中，声门上型喉癌有易干发生颈淋巴结转移的特点，潜在或隐匿转移的可能性较高[25]。声门型早期很少发生颈淋巴转移[26]。通常，喉癌颈淋巴结转移经常发生的区域是Ⅱ-Ⅳ区，V区转移并不常[27]，超择区性颈淋巴清术是指2个或少于2个区域清除术术，在喉癌主要指Ⅱa和Ⅲ区清扫[28-29]。依据颈淋巴结转移状态和喉原发癌T分期的不同采取不同的颈清扫策略，具体情况见表1。

　　在实施颈清扫术过程中应当注意掌握以下几个原则

　　早期（T1-T2期）声门上型喉癌是否采用双侧颈清扫取决于原发病灶是否跨过中线如果病变仅偏一侧，建议采用单侧清扫[30-31]；

　　应根据肿瘤是否侵犯决定保留副神经、胸锁乳突肌和颈内静脉；

　　喉癌声门下受侵或声门下型病变需行包括同侧气管食管淋G（VI区）手术（4）如果术后病理有多个淋巴结转移，建议增加术后放疗，如果发生淋巴结包膜外侵犯，建议术后同步放化疗。

　　（中国医学科学院肿瘤医院 张彬）

　　5. 喉癌治疗后复发挽救手术

　　5.1 喉癌治疗后复发的分类

　　不管初始的治疗方法如何，喉癌治疗后复发可以分为以下几种类型：

　　原位复发：复发肿瘤较为局限于喉原发肿瘤部位；

　　局部复发：肿瘤直接蔓延突破喉外，喉外毗邻器官受侵，如侵犯舌根、下咽、颈段食管、皮肤及甲状腺，

　　区域复发：合并或单独表现为颈部淋巴结的转移复发；

　　气管造口复发。有时多种复发方式可以同时存在。

　　5.2 挽救手术适应证的选择

　　由于复发肿瘤侵袭生长，浸润范围广，而已接受过放疗及手术治疗的患者体质差，手术部位解剖结构紊乱，血管床受到破坏导致组织修复能力减弱，再次手术面临挑战，而术后修复和重建难度更大。根据肿瘤复发类型的不同，在确定好适应证后采取不同的方法进行挽救手术治疗。

　　原位复发：挽救性手术是早期复发性喉癌最有效的治疗方法。对于单纯原位复发的病例，要考虑行喉全切除还是喉部分切除。条件允许是，早期声门型和声门上型喉癌，初始放射治疗后原位复发的患者（但不是全部患者）适合选择喉部分切除术进行救治，机关手术原位复发可以选择二次激光手术或喉部分切除术进行挽救[32]。

　　局部复发：首次手术行喉部分切除术者，在局部复发一般首选采用喉全切出货复发灶扩大切除术，部分极限与喉内复发的病例，也可以考虑喉功能保留手术.对于声门区侵犯但未超出喉腔范围的病例（T1、T2、部分T3期），在能够保留至少一侧杓状软骨，彻底切除病别后可以后的满意安全边界者可考虑环状软骨上后部分切除，包括环-舌骨-会厌固定（CHP/CHEP）。

　　有研究结果显示[33-34]，对于经过选择的喉复发癌病例实施CHP或CHEP，可以在功能保留的基础上较好地控制局部病变。如果肿瘤的侵袭范围很广，喉全切在所难免，特别是当肿瘤超出喉外，累及下咽、颈段食管、颈段气管和舌根，甚至突破甲状软骨板累及甲状腺及颈部皮肤时，手术切除肿瘤后形成的巨大缺损需要采取组织瓣修复。

　　区域复发：既往未行颈淋巴清扫术者，由于颈部解剖标志未破坏，筋膜间隙存在，分离血管颈部相对有界限，挽救手术虽有一定难度，但仍可按标准颈清扫术进行。若既往已行经清扫或扩大颈清扫。颈部复发肿瘤多与颈动脉关系密切，解剖和保护颈动脉甚为重要。

　　由于已行手术和放疗，解剖标志不清，瘢痕粘连，手术风险较大，因此分离和解剖颈动脉时应仔细操作，先解剖出颈段颈动脉的远端和近端，再解剖中间段，可在动脉意外破裂时及时结扎止血[35]。对于不能与颈动脉分开的颈部复发癌，有条件时可以采用颈动切除一期血管移植的方法进行治疗，否则应采用姑息治疗。

　　气管造口复发[36]：复发的肿瘤位于造口周围，肿瘤增大和/或坏死出血等可堵塞气道，导致窒息，直接威胁到患者的生命，特别是对于低位气管切开的患者，由于病变部位靠近上纵隔，距离大血管较近。造口复发癌被认为是喉全切除术后较为严重的复发类型，预后很差，治疗比较困难。

　　造口复发癌被认为是喉全切除术严重的=放疗不敏感，手术风险大，术后并发症严重而且复杂。但外科手术就只可以有效解除患者的气道阻塞，是延长患者生命的最主要治疗方法。切除复发癌有时需要型上纵横暴露和组织瓣修复，有时需要将气管断端造口于颈前转移皮瓣上或裂开胸骨低位气管造口于胸部。

　　5.3 并发症的处理

　　喉复发癌挽留手术后的还并发症相对较多，发生率为27.0%~38.5%[37]，其中最主要的并发症时伤口感染及由其导致的其他后果如咽瘘和颈部大血管感染及

　　破裂等。咽瘘发生率较高与患者经过放射和/或手术治疗后局部血液循环差有关。大血管破裂是挽救手术治疗时最为凶险的并发症，多导致患者死亡。所以，对喉癌治疗后复发实施挽救手术时应当有充分的思想和技术准备，以应对和处理可能出现的各种并发症。

　　（白求恩国际和平医院 李晓明）

 

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